quinta-feira, 29 de dezembro de 2016

Exsudato em feridas crônicas

Dr. José Amorim de Andrade

Considerações gerais

Exsudato deriva da palavra latina exsudare, que significa suar. Considero muito didática e elegante a idéia de que os capilares estariam suando, eliminando "suor".

S.Thomas dizia em 1997 que a produção do exsudato é parte normal no processo de cicatrização das feridas e que é formado essencialmente de sangue do qual foram filtradas as plaquetas e os glóbulos vermelhos.

O exsudato é proveniente dos calipares existentes na topografia da ferida em decorrência do aumento da permeabilidade capilar - processo intimamente ligado à fase inflamatória crônica da cicatrização. É um fluído muito rico em proteínas e outros elementos celulares. 

As alterações da permeabilidade dos capilares decorrentes da inflamação permite o extravasamento de grandes moléculas e outros elementos através de suas paredes.

O exsudato apresenta variações na sua aparência, consistência e volume de acordo com a etiologia da ferida e com uma série de outros fatores, entre eles a invasão bacteriana.

A produção excessiva de exsudato em determinadas feridas é um desafio que precisa ser enfrentado com competência; o impacto social para o portador de feridas muito exsudativas é muito deprimente: as roupas ficam sujas, a aparência dos curativos é desagradável e o mal odor incomoda os mais próximos. 

Além disso esse mal odor é um atrativo para insetos que, ao menor descuido, depositam sua "crias" que se desenvolverão nesse ambiente. Os prejuízos daí decorrentes para a qualidade de vida são inimagináveis.

Em resumo podemos dizer que EXSUDATO É O FLUIDO PROVENIENTE DE UMA FERIDA. 

Sabemos hoje que o exsudato desempenha um papel fundamental no processo de cicatrização das feridas crônicas. Para o bem ou para o mal.

Para o bem: - o exsudato mantém o ambiente úmido na ferida. Ambiente este que propicia a migração e a movimentação das células, como também facilita as trocas necessárias para a sucesso da quimiotaxia.

Para o mal: - os mais visíveis efeitos negativos do exsudato excessivo e mal controlado são os danos e os problemas que provoca na pele do entorno das feridas: maceração e agravamento do eczema são os mais frequentes. E uma pele macerada se torna vulnerável, permitindo a expansão da ferida.

O que é o exsudato:

 É água, eletrolitos, nutrientes, proteínas, mediadores da inflamação, enzimas proteolíticas (metaloproteinases-MMPs), fatores de crescimento, escórias teciduais, além de neutrófilos, macrófagos e plaquetas. A presença de micro-organismos é frequente no exsudato sem que isto signifique, necessariamente, a existência de infecção.

Com certa frequência verificamos a presença de extravasamento de linfa no leito de algumas feridas proveniente de linfáticos rotos.

Lidando com o exsudato

É necessária vigilância. Não esquecer que uma ferida excessivamente úmida é tão refratária à cicatrização quanto outra excessivamente seca.

Os aspectos físicos devem ser monitorados: cor, odor, quantidade e consistência fornecem informações significativas. Qualquer alteração inesperada pode sinalizar piora da evolução e exigir modificações de conduta.  

A presença de edema nos obriga à terapia compressiva (quando não contraindicada). 

Curativos mais absorventes e diminuição na frequência das trocas podem ajudar bastante.

É imperioso avaliar a sobreposição de infecção e formação de biofilmes.

Nos casos mais simples, o repouso com ligeira elevação do membro pode ser suficiente, especialmente se houver hipertensão venosa.

A escolha do curativo:

Antes mesmo de escolher o curativo, é inadiável eliminar o edema, se houver. 

Estamos falando dos membros inferiores, topografia mais frequente das feridas crônicas em nossa experiência. 

O edema incrementa o exsudato. E sabemos que a terapia compressiva é o padrão ouro - especialmente em feridas de etiologia venosa - para o controle do edema e, por consequência, do exsudato.

Ao mesmo tempo deve-se:
  • preferir curativos primários com maior capacidade absortiva
  • o curativo secundário também deve auxiliar na absorção
  • cogitar de trocas mais frequentes dos curativos
  • estimular o repouso com elevação dos membros
Quando é necessária a terapia compressiva deve-se levar em consideração o fato de que os curativos absorventes com tecnologia de retenção do exsudato nas malhas de sua estrutura - tais como coberturas algodoadas, curativos baseados em espuma - não conseguem reter líquidos sob compressão.

Nesta situação, e dependendo do volume de exsudato, convém dar preferência aos hidrocoloides, às fibras de hidroximetil celulose e alginatos. Estes curativos conseguem reter líquidos pela capacidade de os tornar gelificados.



 Na primeira foto a linha escura mostra a área macerada pelo exsudato proveniente da ferida. A paciente se queixava de muita ardência; alguns tipos de exsudato provocam intensa queimação.

Na foto seguinte, antes de colocar a bandagem de UNNA que controlou satisfatoriamente o edema, a região do entorno foi untada com um protetor composto de 20.6% de Óxido de Zinco e 0.44% de Menthol. Este produto age como barreira e confere discreta analgesia (Calmoseptine Ointment).




Ferida cicatrizada. Paciente segue em uso de meia com pressão progressiva ( 20mmHg no 1/3 distal (abaixo do ponto B1) e 30mmHg na panturrilha) para otimização do retorno venoso.








Na imagem à esquerda a pequena gota de linfa denuncia lesão linfática no leito. 
Este vazamento permanente e por tempo prolongado deixa o curativo primário e secundário
completamente encharcados, confundindo as características do exsudato. 
Neste caso a cauterização
do linfático foi suficiente para inibir o problema.


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