PICO - Terapia por Pressão Negativa

A cada momento surgem novos modelos de dispositivos baseados na tecnologia por pressão negativa focados no tratamento das feridas crônicas de difícil cicatrização.
Alguns desses modelos são formatados para utilização em ambiente hospitalar, exigindo assim a manutenção dos pacientes em regime de internação. Em alguns casos essa é a alternativa possível.
Entretanto, a evolução para a portabilidade dos novos equipamentos permitem que quantidade expressiva de pacientes possa ser desospitalizada sob acompanhamento em regime ambulatorial ou domiciliar. Vislumbra-se aí o significativo impacto na redução dos custos desse procedimento.
A Terapia por Pressão Negativa no tratamento das feridas já está consistentemente demonstrada por seus efeitos benéficos no processo de cicatrização, pela:

•  criação de ambiente úmido, 
• drenagem de exsudatos excessivos, 
• redução do edema tecidual, 
• limpeza antibacteriana do leito, 
• aceleração da formação de tecido granulado ricamente vascularizado e 
• aproximação dos bordos das feridas

Riquíssima literatura está disponível para quem deseja se esmerar no conhecimento dessa tecnologia.
Nessa postagem vamos nos deter em um dispositivo de terapia por pressão negativa muito específico por usas características "minimalistas": o PICO
Trata-se de um "dispositivo ultraportátil, de utilização única e extremamente simples".

• O PICO não possui reservatório em separado. O reservatório é a própria cobertura. Donde se infere que não deve ser indicado para feridas muito extensas ou feridas com exsudato muito abundante, o que poderia exaurir a sua capacidade de absorção.
• Funciona com duas baterias AA
• Dependendo das características da ferida pode permanecer por até 7 dias
• Manuseio muito fácil e prático para o paciente.
• Dotado de uma pequena bomba com pressão fixa de -80mmHg
• O curativo está conectado a esta bomba e é formatado em quatro camadas:

1. camada de contato e adesivo de silicone que assegura a fixação e minimiza traumas ao aplicar e remover.
2. Camada de ar - "Airlock" - que distribui a pressão negativa
3. Uma camada absorvente
4. Filme com alta taxa de transmissão de vapores úmidos

Figura 1 - Exemplo de ferida em coto de amputação de pé diabético. Aspecto estacionado da evolução apesar dos curativos com alginato e compressão contra edema.

Figura 2 - Aplicação do curativo e sua fixação evitando qualquer ponto de vazamento. Observe-se a posição de saída do tubo de conexão com a bomba, distante do leito da ferida. 

Figura 3 - Aspecto após 07 dias da aplicação. Observa-se a eficiência da pressão negativa pelo colabamento da cobertura sobre a área. Pequena quantidade de exsudato retido no interior da camada absorvente.

Figura 4 - Não foi necessário descontinuar a terapia compressiva que já vinha sendo aplicada em virtude do edema da insuficiência venosa crônica concomitante apresentada pelo paciente.

Figura 5 - Resultado após a primeira semana de tratamento.

Podemos concluir que a Terapia por Pressão Negativa das feridas crônicas representa um ganho extraordinário para a resolutividade na cicatrização. Cabe ao profissional selecionar criteriosamente cada caso e escolher o dispositivo mais apropriado que se mostre adequado para cada situação.

Terapia por Pressão Negativa - ( TPN - NPWT - Terapia à vácuo )

Em 2010 estive no Symposium on Advanced Wound Care and Wound Healing Society Meeting no Centro de Convenções do Gaylord Palms Hotel, em Orlando (EUA).
Impressiona a magnitude desses eventos. Repetem-se anualmente e conta com a presença maciça das empresas voltadas para o "mercado" de tratamento de feridas crônicas abrigadas numa gigantesca área para elas reservada. Uma visita minuciosa a cada "stand", com direito a longas explanações sobre os produtos expostos, pode tomar um dia inteiro.
Lembro que, neste evento, havia poucos expositores focados em Terapia por Pressão Negativa.
Hoje, seis anos depois, essa terapia, mesmo no Brasil, vem ocupando espaços cada vez mais ampliados em qualquer evento sobre tratamento de feridas crônicas.

O que é ?

Regra geral, trata-se de um curativo hermeticamente fechado, oclusivo, comumente de gazes ou espuma, conectado a uma bomba de sucção contínua ou intermitente.
As secreções aspiradas por esse sistema de vácuo são drenadas por um tubo coletor até um reservatório de capacidade variada.
É um método não invasivo.

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Esquema de um sistema de curativo à vácuo ou por pressão subatmósferica

Ao longo dos últimos 20 anos mais de 25 dispositivos foram aprovados pelas entidades de controle na área de saúde.

Os pacientes podem ser beneficiados por dispositivos extremamente simples até os sistemas com tecnologia muito avançadas. 

No hospital Universitário da USP (Universidade de São Paulo) o Dr. Fabio Kamamoto ensina um sistema de terapia com pressão negativa tópica de aspiração contínua em ambiente hospitalar extremamente simplificado e de baixo custo.

Na prática

Ferida por FASCIITE NECROTISANTE

Aspecto após desbridamento cirúrgico de tecidos necróticos e controle da infecção. Antes do início da terapia por pressão negativa.

Aplicação cuidadosa do curativo procurando vedar qualquer ponto de vazamento que possa impedir a formação do vácuo. 

Conexão com a bomba e o reservatório. Neste caso foi usado o sistema extriCARE da Devon Medical Products com trocas semanais e em regime ambulatorial. Podemos observar que foi mantida a terapia compressiva com sistema de multicamadas para controle do edema (conduta pouco comum para esse tipo de procedimento).

Resultado após quatro semanas.

Fasciite necrotizante

Fasciite é um evento inflamatório que afeta qualquer fáscia. 
Fáscia é uma membrana conjuntiva fibrosa que pode ser encontrada em diferentes topografias, na maioria das vezes envolvendo feixes musculares, cobrindo tendões, ligamentos, e revestindo muitas estruturas e cavidades corporais. 
Temos fáscias por todas as partes de nosso corpo e. dependendo de sua localização, pode receber variadas denominações: fáscia cribiforme, plantar, cervica, crural, etc.
Necrotizante é aquilo que provoca necrose, ou seja, morte de tecidos em alguma região do nosso corpo.
Logo, Fasciite Necrotizante(FN) quer denominar a formação de tecido necrosado em decorrência de um processo inflamatório que, por sua vez, é consequência da invasão por microrganismos patogênicos (infecção).
A fáscia que nos interessa aqui é a fáscia superficial e profunda que revestem todo o corpo e estão imediatamente sob a pele. Vamos chamá-la de FÁSCIA SUBCUTÂNEA (FS).
Uma das características de Fasciite Necrotizante (FN) é a rapidez de propagação da infecção. E a velocidade dessa propagação, segundo Dr. Richard F. Edlich,MD, é diretamente proporcional à espessura da camada subcutânea e se propaga ao longo do plano fascial.
A FN recebe algumas outras denominações, a saber: gangrena estreptocócica hemolítica, fasciite supurativa, celulite necrotizante e outras. Quando afeta a região perineal e/ou escrotal recebe a alcunha de Gangrena de Fournier.
Algo em torno de 30% dos afetados por FN são diabéticos.
Desde uma simples picada de inseto até intervenções cirúrgicas podem desencadear a invasão bacteriana levando à FN. 
O Estreptococo Beta-hemolítico do grupo A é considerado o principal agente dessa infecção e muito frequentemente está em associação com outros microrganismos patogênicos.
O diagnóstico tardio da FN pode ser fatal. 
Portanto a suspeita clínica deve se transformar em ações imediatas para que a infecção não evolua para danos sistêmicos irreversíveis. Não foi à toa que vítimas da FN criaram a National Necrotizing Fasciites Foundation, onde contam suas estórias e compartilham suas experiências.

Relato de caso

Sexo masculino, 55 anos, diabético, sofreu "ferroada" de animal por ocasião de pescaria. Informa que a ferroada pode ter sido por uma arraia de água doce. Evoluiu com dores muito fortes no local, inchação da perna e formação de ferida.

Figura 1. Aspecto da ferida por ocasião da primeira consulta. Apesar do aspecto sugestivo de ferida venosa, o componente álgico e a rapidez da evolução para pior despertaram a suspeita de Fasciite Necrotizante.

Figura 2. Ferida após amplo desbridamento dos tecidos necrosados até a fascia. Observa-se a presença de veia ocupada por trombo, provavelmente séptico. A demora na limpeza cirúrgica pode significar a disseminação da infecção que pode evoluir para sepsis.

Figura 3. Quatro sessões de curativo com terapia por pressão negativa ambulatorial foram realizadas usando o sistema da Coloplast
ExtriCare^® Negative Pressure Wound Therapy

Figura 4. Ferida em fase final de cicatrização.
A suspeita diagnóstica precoce foi determinante para a obtenção do resultado, não permitindo o agravamento da lesão e de sua disseminação sistêmica.