Palmilhas artesanais para mal perfurante

O mal perfurante plantar em pé de diabéticos com neuropatia desafia a prática médica.

A exigência de calçados apropriados ao problema e que auxiliam no processo de cicatrização é o “xis” da questão. São calçados elaborados para neutralizar os pontos de pressão que provocam micro traumas repetidos por tempo prolongado e evoluem para a formação das feridas.

O ambiente neuropático, com perda da sensibilidade, faz com que o paciente não se dê conta do que está acontecendo. Resultado provável, quando providências adequadas não forem adotadas: infecção, necrose, osteomielite e amputações nos mais diferentes níveis. Uma tragédia.

Na prática, o paciente teria que evitar pisar sobre a ferida do pé afetado. Só que isto o impossibilita para atividades laborativas e dificulta sua vida social.

Por outro lado, os calçados apropriados são de custo inacessível para a maioria dos nossos pacientes.

Quase sempre esses calçados devem ser feitos sob encomenda. Precisam ter uma altura/profundidade que possibilitem a inclusão de palmilhas sem criar um ambiente constrictivo que resulte em traumas pelo uso continuado. Qual o problema? O custo!

Os dispositivos de contato total (tipo TCC) produzem um resultado positivo indiscutível nos casos bem indicados. Trata-se de sistemas que precisam ser trocados pelo menos uma vez por semana. Qual o problema? O custo!

Pesquisas já existem para a fabricação de “palmilhas inteligentes” tais como a mostrada na figura abaixo, com capacidade de identificar e acomodar os pontos de alta pressão na base plantar. Ainda não estão disponíveis. Mas, quando estiverem, qual será o problema? O custo!

Na busca de alternativas estamos obtendo resultados interessantes e promissores com a confecção artesanal de palmilhas a partir de sandálias usadas pelos próprios pacientes. Exige um pouco de paciência, criatividade, adesão colaborativa e a parceria de seus familiares.

Não há nada de novo no que diz respeito aos objetivos: reduzir a carga e seus efeitos sobre a localização das feridas quando o paciente deambula. Algumas empresas já comercializam produtos com essa característica. Mostramos abaixo dois exemplos:

        Palmilha comercializada pela DARCO INTERNATIONAL em cuja base estão implantados pequenas peças hexagonais ("plugs") que podem ser removidas contemplando a topografia da lesão plantar.

Durante evento da Wound Healing Society nos EEUU fomos informados de que o produto ainda não está disponível no Brasil.

Mudando apenas o formato dos "plugs" a empresa italiana BONAPEDA oferece essa palmilha denominada FORS -15 Off-Loading Insole.

Analisando a amostra que trouxemos do EWMA 2017 (Amsterdam) verificamos que há um reforço na forração da palmilha conferindo-lhe maior durabilidade.

A exemplo da anterior, o produto não está disponível para aquisição no Brasil.

Portanto, nossa conduta não representa ineditismo.
Representa, sim, um esforço para oferecer aos nossos pacientes uma alternativa ao seu alcance.

Como fazemos? 

Imagem 1

1. (Imagem 1) - Desenhar o molde do pé afetado
em folha de papel, marcando a topografia
 da ferida ou das feridas.


2. Transferir para a palmilha a marcação da folha de papel. (Imagens 2 e 3)
A palmilha é a sandália do paciente, sem as tiras. Regra geral trata-se da popularmente chamada sandália "japonesa" ou "havaiana".

Imagem 2

Imagem 3

3. Recortar na palmilha a área correspondente à projeção da ferida e aos pontos de pressão de seu entorno. (Imagem 4 e 5)

                                                                                                                  

Imagem 4

Imagem 5

4. Para evitar que a ferida fique "flutuando" na área recortada precisamos forrar a palmilha com lâmina de material apropriado (plastico, IVA, couro, etc); sem este cuidado, no processo de granulação, o leito da ferida poderá hipertrofiar para o interior do espaço vazio; nesta fase até mesmo as bandagens, compressivas ou não, secundárias ao curativo (bota de UNNA, ataduras, hidrocolóide, etc) poderão evitar esse fenômeno indesejado. (Imagem 6 e 7)

Imagem 6

Imagem 7

5. Em muitos casos, essa palmilha, depois de pronta, pode ser fixada com fitas colantes de dupla face no assoalho do calçado usado pelo paciente para evitar seu deslocamento durante a marcha. Para isto damos preferências às sandálias que se fixam aos pés com tiras de velcro, de modo a abraçar confortavelmente a palmilha e o pé.

Importante salientar que a confecção desses modelos é um exercício permanente de adaptação e correção. Daí a necessidade de avaliações sequencias ao longo do tempo.
Os pés dos pacientes diabéticos sempre apresentam surpresas que necessitam de olhar constante.

Bibliografia sugerida:

• The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine

Mal perfurante plantar em pé diabético neuropático

O mal perfurante plantar ou úlcera plantar em pé diabético neuropático está entre os grandes desafios nos serviços dedicados ao tratamento das feridas crônicas.

Vamos considerar aqui o pé diabético neuropático puro, ou seja, aquele em que não há comprometimento significativo da circulação arterial; os pulsos estão presentes e de boa qualidade, tanto o Dorsal do pé quanto o Tibial Posterior, o ITB (Índice Tornozelo/Braço) é maior do que 0,7 e a pressão sistólica do membro afetado está acima de 80 mmHg.

Os diabéticos com neuropatia avançada perdem a sensibilidade cutânea e não sentem dor quando seus pés são submetidos aos micro-traumas repetidos e constantes provocados por calçados inapropriados, pelo simples ato de caminhar ou outros mecanismos que possam provocar danos às estruturas anatômicas dessa região, especialmente à pele (isso faz parte da perda da capacidade proprioceptiva).

Por outro lado e além da perda da sensibilidade protetora, a neuropatia predispõe a alterações da arquitetura óssea do pé e de suas articulações, resultando em deformidades que alteram ainda mais os pontos de pressão e a normalidade da marcha.

Daí decorrem a formação de calosidades nos pontos de atrito e cisalhamento que, com o tempo e a persistência da "agressão" acabam resultando na formação das feridas ou ulcerações. Essas feridas são precursoras da amputação, especialmente quando se tornam infectadas.

Quando as feridas se localizam em topografia plantar a evolução para a cicatrização se torna mais complexa: o paciente, ao deambular, estará pisando sobre a ferida e perpetuando o trauma.

Daí à infecção que pode migrar para planos mais profundos - fáscias, tendões e ossos - é um passo.

O risco de agravamento com perda de tecidos e de planos ósseos se torna dramática e pode evoluir negativamente para amputação de segmentos menores ou mais extensos.

A estatística mundial dessa realidade é alarmante.

DISPOSITIVOS DE CONTATO TOTAL

Para a cicatrização dessas feridas algumas providências podem ser tomadas.

Todas visam a eliminação da pressão sobre o leito da ferida. Entre elas:

1. Repouso absoluto até a cicatrização
2. Locomoção em cadeiras de rodas com o pé protegido
3. Uso de moletas ou "andadores"que permitam não pisar com o pé comprometido

As soluções acima praticamente retiram o paciente de suas atividades laborativas e sociais,fazendo com que sua adesão ao tratamento seja mínima.

O que são os dispositivos de contato total ?

O que se procura obter com a aplicação dos dispositivos ditos de contato total é uma distribuição homogênia da carga sobre o pé afetado ao deambular - em inglês off-loading (descarga).

O que acontece ao usar esse dispositivo:

• o peso do corpo, ao andar, é transferido significativamente para a panturrilha

• reduz as forças de pressão e cisalhamento na face plantar do pé

• a estabilização do ângulo do tornozelo em 90% (ao aplicar o dispositivo) reduz as fases de impacto e propulsão da marcha e a pressão sobre a ferida

Ao ficar em pé e caminhar, duas forças são aplicadas na região plantar dos pés: a pressão exercida pelo peso do seu corpo sobre o solo (setas em vermelho na imagem) e o cisalhamento horizontal decorrente do impacto e da propulsão no ato de andar ou correr (setas em azul na imagem).

Num pé em condições normais nada acontece.

Entretanto, no pé diabético neuropático onde já se instalaram algumas alterações na arquitetura óssea, promovendo pequenas ou severas deformidades (tais como no pé de Charcot), aquelas forças de pressão e cisalhamento vão provocar danos.

As deformidades neuropáticas e a perda da sensibilidade farão com que o ato de caminhar produza traumas repetidos que vão se transformar em feridas nos pontos irregulares de pressão, como

Imagem 1

mostrado nas imagens 1  e 2.

Os sistemas de contato total procuram neutralizar ou minimizar esses microtraumas repetidos, permitindo que os eventos celulares e extracelulares do processo de cicatrização possam prosseguir.

Imagem 2

Os dispositivos devem adquirir, na perna,  o formato de um funil com o seu diâmetro menor na região maleolar e se alargando na medida em que vai se moldando ao formato da panturrilha.

Por esta razão é importante que o profissional esteja treinado e familiarizado com a técnica de aplicação dos dispositivos, tanto os de fibra de vidro como os de gesso ou outro material sintético.

Imagem 3

Após a aplicação do dispositivo de contato total o peso do corpo é distribuído de forma uniforme sobre a região plantar. Além disso o formato da "bota" distribui esse peso para a panturrilha.

No desenho gráfico da imagem 3 as setas mostram de que forma o peso é transferido para a ancoragem do dispositivo na panturrilha.

Ferida mostrada na Imagem 1 cicatrizada após 5 semanas de aplicação da TCC-EZ sobre a qual pretendo brevemente apresentar algumas considerações.