COVID-19 e úlcera plantar em diabéticos

Uma vez considerada uma pandemia pela Organização Mundial de Saúde, o que o novo coronavírus significará para os milhões de pacientes diabéticos pelo mundo?

Instituições científicas são unânimes em afirmar enfaticamente que os portadores de DM (Diabetes Mellitus) são os mais vulneráveis às complicações da COVID-19. Ou seja, o risco de óbito é maior entre os diabéticos acometidos pela nova doença.

O diabetes foi responsável por aproximadamente 20% das admissões em unidade de terapia intensiva (UTI) de acordo com uma análise recente em Wuhan, China.(1)

Dados mais recentes, desta feita da Itália, revelaram que mais de dois terços das pessoas que morreram por COVID-19 tinham diabetes. (2)

Além disso o Diabetes foi inquestionavelmente um importante fator para a gravidade e a mortalidade de surtos anteriores de viroses evoluindo com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS). (3)

O que dizer, então, dos diabéticos que são também portadores de feridas ou úlceras plantares?

Precisamos considerar duas observações que parecem estar se tornando relevantes para que se possam tirar conclusões que respondam a essa pergunta:

1.     Primeira observação: O aumento dos níveis de citocinas parece desempenhar importante papel na evolução desfavorável dos contaminados pela COVID-19. Na mídia especializada estão se tornando frequentes expressões como “tempestade hiper inflamatória” e “tempestade citocínica” na SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome / Síndrome Respiratória Aguda Grave) associada ao novo coronavirus. Esse fenômeno, revelador do poderoso componente inflamatório tecidual da doença, também estava presente em surtos globais anteriores tais como a “gripe espanhola” e outras epidemias.

2.     Segunda observação: Estudos vem mostrando que os diabéticos portadores de úlceras plantares já desenvolvem alterações e aumento dessas citocinas inflamatórias. Esse aumento das citocinas pro-inflamatórias também está presente na neuropatia do diabético que desenvolve a osteoartropatia de Charcot.

Portanto, mesmo sendo até o momento algo hipotético, podemos desconfiar que essa “tempestade das citocinas” possa significar um incremento no risco para essa população específica de pacientes. Ou seja nos dois eventos - COVID-19 e úlcera em pé diabético - ocorrem alterações nos níveis de citocinas que denunciam uma explosiva atividade inflamatória.

Obviamente, na ausência ainda de fundamentos e critérios científicos, podemos apenas concluir que os cuidados devem ser redobrados e as observações clínicas bem documentadas para que possam ser identificadas eventuais correlações entre essas duas situações mórbidas.

De resto, aguardar o avanço das investigações científicas.

Leituras recomendadas:

1.     1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)30566-3

2.     Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next?. The Lancet 2020

3.     Memish ZA, Perlman S, Van Kerkhove MD, Zumla A. Middle East respiratory syndrome. The Lancet 2020

Palmilhas artesanais para mal perfurante

O mal perfurante plantar em pé de diabéticos com neuropatia desafia a prática médica.

A exigência de calçados apropriados ao problema e que auxiliam no processo de cicatrização é o “xis” da questão. São calçados elaborados para neutralizar os pontos de pressão que provocam micro traumas repetidos por tempo prolongado e evoluem para a formação das feridas.

O ambiente neuropático, com perda da sensibilidade, faz com que o paciente não se dê conta do que está acontecendo. Resultado provável, quando providências adequadas não forem adotadas: infecção, necrose, osteomielite e amputações nos mais diferentes níveis. Uma tragédia.

Na prática, o paciente teria que evitar pisar sobre a ferida do pé afetado. Só que isto o impossibilita para atividades laborativas e dificulta sua vida social.

Por outro lado, os calçados apropriados são de custo inacessível para a maioria dos nossos pacientes.

Quase sempre esses calçados devem ser feitos sob encomenda. Precisam ter uma altura/profundidade que possibilitem a inclusão de palmilhas sem criar um ambiente constrictivo que resulte em traumas pelo uso continuado. Qual o problema? O custo!

Os dispositivos de contato total (tipo TCC) produzem um resultado positivo indiscutível nos casos bem indicados. Trata-se de sistemas que precisam ser trocados pelo menos uma vez por semana. Qual o problema? O custo!

Pesquisas já existem para a fabricação de “palmilhas inteligentes” tais como a mostrada na figura abaixo, com capacidade de identificar e acomodar os pontos de alta pressão na base plantar. Ainda não estão disponíveis. Mas, quando estiverem, qual será o problema? O custo!

Na busca de alternativas estamos obtendo resultados interessantes e promissores com a confecção artesanal de palmilhas a partir de sandálias usadas pelos próprios pacientes. Exige um pouco de paciência, criatividade, adesão colaborativa e a parceria de seus familiares.

Não há nada de novo no que diz respeito aos objetivos: reduzir a carga e seus efeitos sobre a localização das feridas quando o paciente deambula. Algumas empresas já comercializam produtos com essa característica. Mostramos abaixo dois exemplos:

        Palmilha comercializada pela DARCO INTERNATIONAL em cuja base estão implantados pequenas peças hexagonais ("plugs") que podem ser removidas contemplando a topografia da lesão plantar.

Durante evento da Wound Healing Society nos EEUU fomos informados de que o produto ainda não está disponível no Brasil.

Mudando apenas o formato dos "plugs" a empresa italiana BONAPEDA oferece essa palmilha denominada FORS -15 Off-Loading Insole.

Analisando a amostra que trouxemos do EWMA 2017 (Amsterdam) verificamos que há um reforço na forração da palmilha conferindo-lhe maior durabilidade.

A exemplo da anterior, o produto não está disponível para aquisição no Brasil.

Portanto, nossa conduta não representa ineditismo.
Representa, sim, um esforço para oferecer aos nossos pacientes uma alternativa ao seu alcance.

Como fazemos? 

Imagem 1

1. (Imagem 1) - Desenhar o molde do pé afetado
em folha de papel, marcando a topografia
 da ferida ou das feridas.


2. Transferir para a palmilha a marcação da folha de papel. (Imagens 2 e 3)
A palmilha é a sandália do paciente, sem as tiras. Regra geral trata-se da popularmente chamada sandália "japonesa" ou "havaiana".

Imagem 2

Imagem 3

3. Recortar na palmilha a área correspondente à projeção da ferida e aos pontos de pressão de seu entorno. (Imagem 4 e 5)

                                                                                                                  

Imagem 4

Imagem 5

4. Para evitar que a ferida fique "flutuando" na área recortada precisamos forrar a palmilha com lâmina de material apropriado (plastico, IVA, couro, etc); sem este cuidado, no processo de granulação, o leito da ferida poderá hipertrofiar para o interior do espaço vazio; nesta fase até mesmo as bandagens, compressivas ou não, secundárias ao curativo (bota de UNNA, ataduras, hidrocolóide, etc) poderão evitar esse fenômeno indesejado. (Imagem 6 e 7)

Imagem 6

Imagem 7

5. Em muitos casos, essa palmilha, depois de pronta, pode ser fixada com fitas colantes de dupla face no assoalho do calçado usado pelo paciente para evitar seu deslocamento durante a marcha. Para isto damos preferências às sandálias que se fixam aos pés com tiras de velcro, de modo a abraçar confortavelmente a palmilha e o pé.

Importante salientar que a confecção desses modelos é um exercício permanente de adaptação e correção. Daí a necessidade de avaliações sequencias ao longo do tempo.
Os pés dos pacientes diabéticos sempre apresentam surpresas que necessitam de olhar constante.

Bibliografia sugerida:

• The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine

Mal perfurante plantar em pé diabético neuropático

O mal perfurante plantar ou úlcera plantar em pé diabético neuropático está entre os grandes desafios nos serviços dedicados ao tratamento das feridas crônicas.

Vamos considerar aqui o pé diabético neuropático puro, ou seja, aquele em que não há comprometimento significativo da circulação arterial; os pulsos estão presentes e de boa qualidade, tanto o Dorsal do pé quanto o Tibial Posterior, o ITB (Índice Tornozelo/Braço) é maior do que 0,7 e a pressão sistólica do membro afetado está acima de 80 mmHg.

Os diabéticos com neuropatia avançada perdem a sensibilidade cutânea e não sentem dor quando seus pés são submetidos aos micro-traumas repetidos e constantes provocados por calçados inapropriados, pelo simples ato de caminhar ou outros mecanismos que possam provocar danos às estruturas anatômicas dessa região, especialmente à pele (isso faz parte da perda da capacidade proprioceptiva).

Por outro lado e além da perda da sensibilidade protetora, a neuropatia predispõe a alterações da arquitetura óssea do pé e de suas articulações, resultando em deformidades que alteram ainda mais os pontos de pressão e a normalidade da marcha.

Daí decorrem a formação de calosidades nos pontos de atrito e cisalhamento que, com o tempo e a persistência da "agressão" acabam resultando na formação das feridas ou ulcerações. Essas feridas são precursoras da amputação, especialmente quando se tornam infectadas.

Quando as feridas se localizam em topografia plantar a evolução para a cicatrização se torna mais complexa: o paciente, ao deambular, estará pisando sobre a ferida e perpetuando o trauma.

Daí à infecção que pode migrar para planos mais profundos - fáscias, tendões e ossos - é um passo.

O risco de agravamento com perda de tecidos e de planos ósseos se torna dramática e pode evoluir negativamente para amputação de segmentos menores ou mais extensos.

A estatística mundial dessa realidade é alarmante.

DISPOSITIVOS DE CONTATO TOTAL

Para a cicatrização dessas feridas algumas providências podem ser tomadas.

Todas visam a eliminação da pressão sobre o leito da ferida. Entre elas:

1. Repouso absoluto até a cicatrização
2. Locomoção em cadeiras de rodas com o pé protegido
3. Uso de moletas ou "andadores"que permitam não pisar com o pé comprometido

As soluções acima praticamente retiram o paciente de suas atividades laborativas e sociais,fazendo com que sua adesão ao tratamento seja mínima.

O que são os dispositivos de contato total ?

O que se procura obter com a aplicação dos dispositivos ditos de contato total é uma distribuição homogênia da carga sobre o pé afetado ao deambular - em inglês off-loading (descarga).

O que acontece ao usar esse dispositivo:

• o peso do corpo, ao andar, é transferido significativamente para a panturrilha

• reduz as forças de pressão e cisalhamento na face plantar do pé

• a estabilização do ângulo do tornozelo em 90% (ao aplicar o dispositivo) reduz as fases de impacto e propulsão da marcha e a pressão sobre a ferida

Ao ficar em pé e caminhar, duas forças são aplicadas na região plantar dos pés: a pressão exercida pelo peso do seu corpo sobre o solo (setas em vermelho na imagem) e o cisalhamento horizontal decorrente do impacto e da propulsão no ato de andar ou correr (setas em azul na imagem).

Num pé em condições normais nada acontece.

Entretanto, no pé diabético neuropático onde já se instalaram algumas alterações na arquitetura óssea, promovendo pequenas ou severas deformidades (tais como no pé de Charcot), aquelas forças de pressão e cisalhamento vão provocar danos.

As deformidades neuropáticas e a perda da sensibilidade farão com que o ato de caminhar produza traumas repetidos que vão se transformar em feridas nos pontos irregulares de pressão, como

Imagem 1

mostrado nas imagens 1  e 2.

Os sistemas de contato total procuram neutralizar ou minimizar esses microtraumas repetidos, permitindo que os eventos celulares e extracelulares do processo de cicatrização possam prosseguir.

Imagem 2

Os dispositivos devem adquirir, na perna,  o formato de um funil com o seu diâmetro menor na região maleolar e se alargando na medida em que vai se moldando ao formato da panturrilha.

Por esta razão é importante que o profissional esteja treinado e familiarizado com a técnica de aplicação dos dispositivos, tanto os de fibra de vidro como os de gesso ou outro material sintético.

Imagem 3

Após a aplicação do dispositivo de contato total o peso do corpo é distribuído de forma uniforme sobre a região plantar. Além disso o formato da "bota" distribui esse peso para a panturrilha.

No desenho gráfico da imagem 3 as setas mostram de que forma o peso é transferido para a ancoragem do dispositivo na panturrilha.

Ferida mostrada na Imagem 1 cicatrizada após 5 semanas de aplicação da TCC-EZ sobre a qual pretendo brevemente apresentar algumas considerações. 

Pé diabético - estado psicológico e cicatrização

Investigação levada a cabo por psicólogos da Universidade de Nottingham (Reino Unido) mostra o impacto das crenças e expectativas dos pacientes portadores de úlceras nos pés sobre o processo de cicatrização dessas feridas. 

Esse estado psicológico e emocional impacta também na sobrevida desses pacientes. Esse estudo foi publicado na revista PLoS ONE e confirma o resultado de outros estudos que demonstram "o impacto negativo da depressão e da ansiedade sobre os resultados clínicos independentemente da qualidade do  acompanhamento e dos cuidados".

Aliás, temos verificado na prática diária no tratamento das feridas cônicas, como o estado emocional dos pacientes pode interferir positiva ou negativamente na evolução da cicatrização.

Sabemos que os pacientes diabéticos, quer seja tipo 1 ou 2, enfrentam um risco oito vezes maior de sofrer algum nível de amputação quando comparados com a população não diabética. 

Além disso está documentado que um em cada quatro portadores de diabetes vai desenvolver uma ferida ao longo de sua vida e 85% das amputações são precedidas por essas feridas.

Tudo isso decorrente do acometimento neurológico e/ou circulatório (vascular) na região das pernas, dos pés ou ambos.

Nesse estudo da escola de Medicina da Universidade de Nottingham (que é uma escola pública), 169 pacientes diabéticos, com idade média de 65 anos, foram acompanhados durante cinco anos. 

Todos foram entrevistados regularmente e eram feitas avaliações com relação à evolução de suas úlceras.  

A intenção dos pesquisadores era testar a hipótese de que perspectivas, crenças e emoções negativas sobre os sintomas e os cuidados aplicados poderiam levar esses pacientes a uma expectativa de vida mais curta.

Além de todos os dados concernentes ao controle do diabetes e tratamento das feridas, os pacientes eram também avaliados quanto ao nível de depressão. 

O tratamento das feridas seguiu o mesmo protocolo para todos os 169 pacientes.

Dados sobre mortalidade e sobrevida foram coletados entre 4 e 9 anos do início do estudo.

Em 9 anos 104 pacientes estavam vivos e ocorreram 56 óbitos. 

Seis pacientes, por alguma razão, não concluíram a pesquisa. 

Um em cada três desenvolveram infecção de suas feridas.

A análise mostrou que os níveis de depressão estavam associados à sobrevida. 

Entre os que faleceram no decorrer do estudo, a depressão e as expectativas negativas estavam fortemente presentes. 

Ou seja, os pacientes com postura e emoções mais negativas quanto aos seus sintomas e à sua ferida chegam ao mais precocemente.

Podemos daí concluir o quão relevante é o esclarecimento ao paciente. 

Procurar, em conjunto com os familiares, resgatar a autoestima e o autocontrole emocional.

Muitas vezes poderá ser necessário o suporte psicológico especializado.

A atitude do paciente com relação ao enfrentamento do diabetes e ao que está sendo proposto para os seus curativos, seus calçados, seus cuidados de higiene, etc. precisa ser o mais positiva possível. 

A interação - positiva ou negativa - entre a mente e o corpo podem determinar o sucesso ou o fracasso do tratamento.

Fonte: https://www.e-pansement.fr/actualites/ulcere-du-pied-diabetique-pourquoi-lattitude-du-patient-est-determinante

Pé diabético - palmilha "inteligente" para prevenir feridas e amputações.

Feridas na região plantar dos pés é muito frequente na população diabética, especialmente naqueles que têm um controle descuidado de sua enfermidade.
Essas feridas representam uma significativa perda de qualidade de vida para os seus portadores.
Entre os cuidados mais importantes, além do disciplinado controle da glicemia, estão os calçados especiais. Muito já se tem escrito sobre esse assunto mas, na prática, o relaxamento e o descuido são atitudes dominantes.
Os pesquisadores da Escola Politécnica Federal de Lausanne (École Polytechnique Fédérale de Lausanne), França, em colaboração com os Hospitais Universitários de Génève - HUV (Suiça), desenvolveram uma palmilha equipada com válvulas que respondem eletronicamente à pressão exercida sobre diferentes regiões da planta dos pés.

Desta forma, neutralizando as alterações do arco plantar decorrentes da neuropatia diabética, consegue-se minimizar os eventos que culminam com a formação das úlceras.


Informa o Dr. Zoltan Pataky, internista no HUG e iniciador do projeto: "Há atualmente muitas soluções, tais como botas de gesso ou de descarga total (mais conhecidos como TCC ou Total Contact Cast). Mas como elas são restritivas e exigem constantes adaptações, os pacientes muitas vezes relutam em adotá-las e os médicos relutam em prescreve-las. A vantagem desta palmilha seria não só aliviar a arcada plantar onde precisa, mas também, na sequência, permitir o ajuste imediato de pressão dependendo da evolução das feridas".

Segundo os pesquisadores um protótipo dessa feliz inciativa está concluído. O laboratório está agora procurando parceiros industriais para desenvolver o projeto.




Fonte: Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne - Actualité Médiacom