Dor em feridas crônicas

O fato de estar com uma ferida crônica representa, por si só, um enorme fardo a ser suportado por seus portadores. Carregar uma ferida crônica significa perda considerável na qualidade de vida, especialmente quando se trata de uma ferida dolorosa ou produtora de secreção abundante e frequentemente exalando odor desagradável, ou todas essas coisas juntas.
A dor, a secreção abundante e o mal cheiro são desafios permanentes para os profissionais que se dedicam às patologias que podem cursar com a formação dessas feridas. São sinais e sintomas que exigem avaliação exaustiva para a detecção de suas causas e dos fatores agravantes. Por estas razões, além de outras, a industria de curativos vem se esmerando na tentativa de oferecer alternativas para esses desafios.
A dor talvez seja. entre os sintomas, o que mais deteriora a qualidade de vida desses pacientes. Mais da metade da população com feridas crônicas – seis em cada 10 - padece de dor. não apenas por ocasião das trocas do curativo, mas que persiste nos intervalos dessas trocas. Varia de dor incomodativa a dor absurdamento intensa e aguda, levando esses pacientes ao uso continuado dos analgésicos, sedativos, antiinflamatórios, etc.
As feridas decorrentes de vasculites, da hipertensão arterial crônica, de determinadas colagenoses, costumam estar entre as feridas mais dolorosas. As infecções das feridas, de qualquer etiologia, também parecem evoluir com dor muito intensa.
Recentemente, estamos bem impressionados com o curativo de espuma de poliuretano, hidrofílica, macia e não aderente impregnada com o anti-inflamatório não esteróide (AINE) IBUPROFENO na concentração informada de 0,5mg/cm2. No quesito dor, os pacientes tem referido melhora significativa e diminuição ou eliminação do uso dos analgésicos e/ou anti-inflamatórios orais. Convém lembrar que a dose recomendada diária de Ibuprofeno oral vai de 1200 a 3200mg. Este fato é interessante na medida em que em uma espuma de 10x10cm teremos algo em torno de 5mg do princípio ativo, ou seja, uma dose bem inferior à dos produtos para ingestão oral.
Portanto, poder contar com a capacidade de absorção dos curativos de espuma em feridas exsudativas aliada com a liberação de um anti-inflamatório é muito animador.

Biatain Ibu nos tamanhos 10x10 e 10x20cm
Imagem copiada de veja aqui










Fácil de aplicar, a espuma Biatain Ibu administra bem o exsudato. O produto pode ser cortado, devendo-se ter o cuidado de deixar bordos de 1,5 a 2,0cm extrapolando os bordos da ferida. Dependendo do volume de exsudato, pode ser mantido no local por até 7 dias. Percebemos que sua retirada tem sido indolor e aparentemente atraumática para o leito da ferida. A absorção vertical do exsudato, como deve ocorrer com os bons curativos de espuma, poupa a pele do entorno. Até o momento não tivemos reações indesejáveis ao produto.

O estudo duplo-cego que cito abaixo tem informações interessantes sobre o assunto.

Int Wound J. 2007 Apr;4 Suppl 1:24-34.
Less pain with Biatain-Ibu: initial findings from a randomized, controlled, double-blind clinical investigation on painful venous leg ulcers.

Gottrup F, Jørgensen B, Karlsmark T, Sibbald RG, Rimdeika R, Harding K, Price P, Venning V, Vowden P, Jünger M, Wortmann S, Sulcaite R, Vilkevicius G,Ahokas TL, Ettler K, Arenbergerova M.

Source

University Centre for Wound Healing, Odense University Hospital, Odense, Denmark.

OBSERVAÇÃO: Esta publicação não tem conflito de interesses. 
Dr. José Amorim de Andrade e Dra. Maria de Lourdes Seibel

Alginatos

O alginato é um derivado da parede celular de certas algas marinhas (algas castanhas ou marrons) encontradas em algumas costas marítimas do planeta (imagem abaixo). Portanto essas algas são a matéria prima para a produção dos alginatos e sua transformação em ácido algínico.

Black Head, Co. Clare, Ireland; exposed fronds at ELWS. 28 Apr 2006. Michael Guiry. © Michael Guiry (mike.guiry@nuigalway.ie)

Encontrada em grande quantidade na costa da Noruega, Escócia e Iralanda)

Os curativos baseados em alginato são citados na literatura há mais de três décadas. Entretanto são raros os estudos randomizados a respeito de sua utilização. Os cirurgiões plásticos Attwood em 1989 e O’Donoghue em 1997 publicaram que os curativos de alginato foram superiores aos demais quando utilizados sobre áreas doadoras de enxertos cutâneos.

Quando usar

Os alginatos estão entre os curativos de escolha para as feridas que produzem exsudato moderado ou abundante. A conhecida ação hemostática dos alginatos também torna sua indicação relevante para as feridas com leito sangrativo ou após os desbridamentos.
A grande capacidade absortiva do alginato asssociada ao seu formato maleável e de fácl manipulação, podendo ser adaptado às mais diferentes topografias e conformações anatômicas, torna seu uso nas feridas cavitárias bastante animador. O ambiente fisiologicamente úmido proporcionado pela característica biodegradável dos alginatos é referido como um estimulante da granulação do leito ulcerado, bem coo do desbridamento autolítico.
A gelificação do alginato (consistência de gel) no leito da ferida torna a sua retirada muito fácil e indolor por ocasião da troca, bastando para tal uma simples irrigação com solução salina. Os pacientes costumam confundir o aspecto “lamacento” apresentado pelo alginato gelificado e de cor acastanhada como sinal de piora ou de infecção da ferida.   

Portanto, suas principais indicações são:

• Feridas exsudativas, infectadas ou não;
• Áreas doadoras de pele
• Queimaduras
• Feridas com leito hemorrágico
• Feridas cavitárias (preenchimento dos espaços mortos)

Dica importante: não é conveniente a utilização de curativos baseados em alginatos em feridas secas ou com muito pouco exsudato, o que poderá provocar ressecamento indesejado do leito da ferida como também do próprio alginato. Isto pode tornar sua retirada difícil e traumática. Portanto, muito cuidado com as feridas decorrentes de enfermidade vascular isquêmica.
Convém lembrar que as superficies ósseas, articulares e tendinosas não devem receber coberturas de alginato.

<sup>Fig.1 – cobertura de alginato com prata mostrando sua saturação e gelificação após 4 dias de aplicado em coto de amputação
Fig.2 – Excelente granulação e epitelização
Fig.3 – Aplicação do alginato nas lesões tunelizadas residuais
Fig.4 – Ferida com cavidade
Fig.5 – Aplicação de aginato sem prata no leito e cavidade
Fig.6 – Excelente epitelização

Os curativos de alginato devem ser aplicados em contato direto com a ferida, ou seja, é um curativo primário; donde a necessidade do curativo secundário que, entre outras coisas, se encarregará de mantê-lo no lugar. A escolha do curativo secundário obedecerá a uma avaliação criteriosa das características da ferida: localização, diagnóstico etiológico, necessidade ou não de oclusão, necessidade ou não de terapia compressiva, etc.
Se a ferida evolui com diminuição importante do exsudato de tal forma que o alginato não mais gelifica ou passa a ficar muito aderido ao leito ulcerado, deve-se descontinuar a sua aplicação e dar continuidade com outro tipo de curativo primário que atenda às necessidades de hidratação do leito da ferida.</sup>

Curativos baseados em alginato:

• Suprasorb® A - (Alginato de cálcio) - Lohmann & Rauscher (L&R)
• Suprasorb® A + Ag (Alginato de cálcio e prata) - Lohmann & Rauscher (L&R)
• Curatec Alginato de Cálcio e Sódio - 10 cm x 10 cm - CURATEC
• Kaltostat® - Curativo de Alginato de Cálcio e Sódio
• Askina® Calgitrol® Ag (com cálcio, prata e sódio) - Laboratórios B. Braun S.A.
• SeaSorb Soft Curativo de Alginato (alginato de cálcio e carboximetilcelulose) - COLOPLAST
• SILVERCEL® Hidroalginato com Prata - © Systagenix
• Sorbalgon®  e Sorbalgon® Ag - Hartmann
• Biatain Alginato AG - (alginato de cálcio e carboximetilcelulose + prata) - COLOPLAST

^{Dr. José Amorim de Andrade}

^{Dra. Maria de Lourdes Seibel}

^{Ler mais sobre o assunto em:}

• Diane L. Krasner, George T. Rodeheaver e R.Gari Sibbald - Chronic Wound Care: A clinical Source book for healthcare professionals - 4th Edition
• British Journal of Plastic Surgery Volume 42, Issue 4, July 1989, Pages 373-379
• Acta Chir Plast. 1997;39(2):53-5
• Burns. 1996 Feb;22(1):40-3
• Hess, Cathy Thomas "When to use alginate dressings". Advances in Skin & Wound Care.

Hidrocoloides

Figura 1

Os Hidrocolóides são curativos contendo agentes em formato gelatinoso, geralmente carboximetilcelulose sódica (NaCMC), pectina e gelatina. 

São normalmente embalados em placas de filme ou espuma de poliuretano, autoadesivas algumas e impermeáveis à água. 

De acordo com cada fabricante, a superfície de contato com a ferida pode apresentar variações. 

Estão disponíveis em placas mais finas ou mais espessas de diferentes formas. 

Pode ser encontrado também em formato de pasta ou gel, empregadas também para preenchimento de algumas feridas cavitárias.

Os Hidrocolóides atuam por interação com os exsudatos formando um composto úmido gelatinoso entre o curativo e o leito da úlcera; este composto propicia o desbridamento autolítico, otimizando assim a formação do tecido de granulação. 

Por outro lado, acredita-se que, proporcionando uma cobertura das terminações nervosas presentes no leito das feridas, os Hidrocoloides também auxiliam na diminuição da dor, muito embora os mecanismos que lhes conferem esse atributo ainda não estejam bem elucidados. ¹

Segundo Thomas S e cols.², em estado intacto, os Hidrocolóides são impermeáveis aos vapores de água, mas com o processo de gelatinização no leito da ferida, o curativo se torna progressivamente mais permeável. 

A perda de água através do curativo aumenta sua capacidade de contribuir com a formação do exsudato. 

Por ocasião de sua retirada percebe-se a presença de componente líquido parecido com pus e a emissão de odor característico às vezes bastante intenso. Convém esclarecer o paciente que pode achar que a ferida piorou.

Os Hidrocolóides diminuem os eventos infecciosos na medida em que oferecem certa barreira bacteriana. Outrossim, é preciso estar atento para a possibilidade de proliferação de anaeróbios em determinados pacientes.

Obs.: na figura 2 uma placa de hidrocolóide está aplicada sobre a lesão mostrada na figura 1 após desbridamento cirúrgico e a ferida adquirir leito granulado.

Figura 2

Indicações principais:

• Curativo primário ou secundário em feridas com exsudato mínimo ou moderado.

• No formado gel ou pasta pode ser aplicado em feridas tunelizadas.

Vantagens:

• Propicia desbridamento autolítico

• Dificulta a invasão bacteriana

• Pode reduzir a dor
• Fácil de aplicar e auto aderente ao entorno
• É de fácil modelagem ao local e não adere ao leito úmido da ferida
• Capacidade de absorção de leve a moderada
• Pode ser utilizado sob terapia compressiva
• Reduz o trauma em áreas de pressão

• Pode ser cortado

• A troca pode ser feita de 03 a 07 dias (de acordo com as características da ferida)

Desvantagens:

• Pode aderir fortemente à pele com possibilidade de trauma ao ser removido, razão pela qual sua remoção deve ser feita com os devidos cuidados. Atenção especial quando aplicado sobre pele friável.

• Com o calor e a fricção, amolece e perde o formato

• Pode provocar hipergranulação (granulação hipertrófica)

• Não aplicável em feridas com espaços cavitários (exceto no formato pasta)

• Os hidrocoloides em contato com o exsudato podem exalar um odor desagradável que lhe é peculiar e isto, ás vezes, é referido pelo paciente. Cabe ao assistente distinguir e diferenciar do odor característico de infecção.

Obs.: Os hidrocolóides já são conhecidos e utilizados há mais de 20 anos e, segundo Sasseville e cols., apesar de raros, alguns podem provocar dermatite de contacto decorrente de substâncias usadas para conferir maior adesividade ao curativo.



Desaconselhável em:

• Queimaduras e feridas secas

• Feridas com exsudato abundante

• Feridas com franca infecção

• Pele do entorno da ferida: muito friável, com eczema ou muito macerada

• Feridas com exposição de músculos, tendões ou estruturas ósseas

• Alguns fabricantes desaconselham o uso em vasculite ativa

Resultado final após dois meses de curativos. A utilização de calçados especiais também fez parte do tratamento neste caso, por se tratar de pé neuropático com deformidades severas.

Produtos usados em nossa experiência:

• DuoDERM® CGF® Dressing
  ConvaTec
• 3M™ Tegaderm™ Hydrocolloid Dressing

  3M Health Care
• Comfeel® Plus Ulcer Dressing

  Coloplast Corp.
• Cutimed® Hydro B (Border)

  BSN medical, Inc.
• NU-DERM™ Hydrocolloid Dressing
  KCI - An Acelity Company

• Suprasorb® H ( Hidrocolóide )

Leituras recomendadas:

1. Nemeth AJ, Eaglstein WH, Taylor JR, et al. Faster healing and less pain in skin biopsy sites treated with an occlusive dressing. Archives of Dermatology, Vol 127, November 1991, pp 1679- 1683.

2. Thomas, S., Hydrocolloids Journal of Wound Care 1992:1;2, 27-30

3. Sasseville D, Tennstedt D, Lachapelle JM: Allergic contact dermatitis from hydrocolloid dressings. Am J Contact Dermat 1997 Dec;8(4):236-238

4. Hess CT: Clinical Guide Wound Care (Fifty Edition). Lippincott Williams & Wilkins - 2005