Dermatite de estase/eczema na insuficiência venosa crônica

A insuficiência venosa crônica pode levar ao aparecimento de alterações cutâneas nas pernas. A DERMATITE DE ESTASE é uma delas.
Trata-se da formação de um ambiente - geralmente situado na porção distal da perna, podendo ir até o tornozelo e o pé - de sofrimento cutâneo com formação de eczema, descamação, prurido (coceira) que pode evoluir até a formação de úlceras.

Figura 2: Fase avançada da dermatite de estase
já apresentando duas áreas em processo
de ulceração.

A dermatite de estase não costuma ser o primeiro sinal da insuficiência venosa crônica (Figura 2)
Os sinais cutâneos vão se instalando de forma paulatina e insidiosa.
Pode começar com um discreto edema (inchação) na perna que melhora com o repouso e vai piorando ao ficar mais tempo em pé ou sentado. O aparecimento de pigmentação de cor parda - alguns autores chamam de dermatite ocre - também costuma denunciar a existência do problema (Figura 1)

Figura 1: pigmentação parda que vai
aparecendo aos poucos e segue se
 alastrando e adquirindo o formato de
uma meia ou polaina.

Entre os sintomas mais relatados no eczema é o prurido ou coceira.

Em certas fases os portadores referem que se trata de uma coceira incontrolável.

O ato de coçar pode provocar lesões na pele que, se não forem tratadas, podem significar o início de uma ulceração. Em situações críticas o médico assistente pode lançar mão de corticoterapia tópica ou até mesmo sistêmica, nas doses e frequência apropriadas.

PETROLATO - Protetor de pele - Coberturas não aderentes

O petrolato é um dos derivados do petróleo.
Deixemos de lado as polêmicas decorrentes do uso do petrolato em cosmetologia e beleza, principalmente no "tratamento" dos cabelos. A discussão sobre a associação do petrolato usado em cosméticos e câncer ainda vai muito longe. Vamos focar aqui nas possibilidades de uso do petrolato ou petrolatum na abordagem das feridas crônicas.
Comecemos com os sinônimos na Wikipedia: gel de petróleo, parafina, vaselina e petrolatum.
Pode ser definido como "uma mistura purificada de hidrocarbonetos semi-sólidos obtidos a partir do petróleo".

Uso de petrolato em feridas crônicas

O petrolato, junto com o óxido de zinco e o dimeticone, vem sendo proposto como um protetor e hidratante da pele. Cerca de 80% das pessoas acima de 65 anos apresentam algum grau de ressecamento da pele. 

Especialmente nos membros inferiores esse ressecamento da pele, associado a outras patologias - insuficiência venosa crônica, diabetes e certas enfermidades dermatológicas - cursam com coceira ou prurido. Fatores climáticos e ambientais podem exacerbar esse prurido que, na sequência, pode progredir para um eczema secundário e finalmente, ulcerar.

Os objetivo gerais dos curativos baseados ou contendo petrolato são:

• manter a umidade do leito da ferida e de seu entorno
• reduzir a fricção dos curativos secundários sobre o leito e o entorno das feridas
• permitir as tocas entre o ambiente da ferida e o curativo secundário
• permitir a passagem livre do exsudato
• evitar o ressecamento e a aderência do curativo secundário ao leito da ferida (principalmente gazes)

Nem todos os curativos com petrolato são formatados para todos os objetivos acima, como veremos nas indicações e características dos que descreveremos a seguir.

Essas coberturas não aderentes são extremamente maleáveis e se adaptam bem nas mais diferentes topografias das feridas.

Acredito que devam ser evitadas nas feridas que ainda abriguem no seu leito muito tecido necrótico, muito esfacelo ou exsudato abundante. São muito convenientes nas feridas com leitos já bem limpos e com granulação já se evidenciando.

Curativos com petrolato

• Xeroform Petrolatum Impregnated Gauze (Derma Sciences)

Xeroform Petrolatum Gauze - ainda
não temos experiência com este
produto - não tenho conhecimento de
que esteja disponível no Brasil.

• É um curativo primário. Diferentemente de alguns outros, não exige, mas também não impede, um curativo secundário.
• Tem, além do petrolato, uma composição de Xerofórmio (3%) que ajuda a controlar o mal odor.
• Indicado para feridas com pouco exsudato
• Pode ser usado sob terapia compressiva

• ADAPTIC^{® (Systagenix)}

• Malha de celulose impregnada com petrolato
• Requer curativo secundário
• Pode ser cortado por conveniência de cada caso
• Pode ser usado sob terapia compressiva
• Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.

• JELONET™ (smith & Nephew)

• Malha de algodão impregnada com parafina branca (petrolato)
• Requer curativo secundário
• Pode ser cortado por conveniência de cada caso
• Pode ser usado sob terapia compressiva
• Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.

• Lomatuell® H (Lohmann&Rauscher)

• Malha de celulose impregnada com vaselina
• Requer curativo secundário
• Pode ser cortado por conveniência de cada caso
• Pode ser usado sob terapia compressiva
• Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.

• Curatec® Compressa com Emulsão de Petrolatum

• Malha de celulose impregnada com vaselina
• Requer curativo secundário
• Pode ser cortado por conveniência de cada caso
• Pode ser usado sob terapia compressiva
• Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.

Veja mais sobre esse assunto em angiologia on line

Dr. José Amorim de Andrade

Cuticell Contact

Mais uma cobertura para tratamento de feridas está sendo comercializada no Brasil.

Trata-se da cobertura CUTICELL CONTACT, fabricado pela BSN Medical

É uma película  de poliuretano elástica cuja superfície de contato com a ferida e a pele é siliconada.

Transparente, extremamente delicada e flexível e com uma estrutura aberta por meio de  numerosas perfurações que permitem a passagem do exsudato e o contato com curativos secundários.

Sua transparência permite uma boa visualização do leito da ferida.

  

Extensa ferida de etiologia mista

 - venosa e linfática - em tratamento

 com terapia compressiva.

 Literatura sobre o produto informa que o Cuticell Contact:

• - "permite trocas atraumáticas e sem dor"

• - "adere levemente à pele do entorno"

• - "ideal para peles fragilizadas"

• - "impede que o curativo secundário cole ao leito das feridas

Outros aspectos:

• Pode ser cortado
• Exige curativo secundário
• auto aderente
• adesividade sob silicone - o que provoca um ligeiro inconveniente: é preciso molhar as luvas com soro fisiológico para evitar que o curativo "grude" nelas.

A aplicação do Cuticell se mostrou muito amigável, permitindo 

uma fácil adequação à topografia da ferida e da região. Nessa

situação, pequenos cortes laterais são suficientes para evitar

 pregueamento da cobertura. 

Temos uma preocupação muito grande com qualquer tipo de cobertura ou curativo que colocamos sob terapia compressiva. 

No uso do Cuticell Contact não observamos, neste caso mostrado pelas imagens, nenhum dano na pele do entorno nem na evolução do processo de epitelização. 

Estaremos acompanhando mais pacientes e o que continuar sendo publicado sobre este material.

No momento o custo pode ser o maior obstáculo para sua utilização em escala maior, na medida em que há alternativas menos dispendiosas.

Dr. José Amorim de Andrade

Carvão Ativado em feridas crônicas

Lemos na Wikipédia que o carvão ativado "é um material de carbono com porosidade bastante desenvolvida" e "tem a capacidade de coletar selectivamente gases, líquidos ou impurezas no interior dos seus poros, apresentando portanto um excelente poder de clarificação, desodorização e purificação de líquidos ou gases."

Na realidade o carvão é carbono e torna-se ativado ao ser tratado com oxigênio que vai abrir uma infinidade de minúsculos poros, o que lhe confere uma imensa capacidade adsortiva.
Adsorver é a capacidade de reter outras substâncias, tais como toxinas, partículas e moléculas voláteis que provocam mal odor, etc. 

O carvão ativado vem sendo usado há muito tempo em situações emergenciais de envenenamento oral, na medida em que pode absorver grandes quantidades do veneno no aparelho digestivo. 

Médicos do antigo Egito já recomendavam o carvão para diversas enfermidades. Consta que Índios Norte Americanos usavam o carvão para infecções da pele.
O uso medicinal do carvão é anterior ao Papiro Egípcio Ebers de 1500 B.C. e com Hipócrates (400 B.C.) o seu uso estava indicado em epilépticos e doentes com Antraz.
Após o processo de ativação do carvão ( 1870 a 1920) as publicações médicas passaram a divulgar o uso do carvão ativado para distúrbios intestinais e como antídoto nos casos de envenenamento.

Atualmente o carvão ativado passou a fazer parte do arsenal de enfrentamento das feridas crônicas, sendo utilizado como desinfetante e desodorizador.
A experiência de quem lida com o tratamento das feridas crônicas deixa muito claro os efeitos negativos provocados pelo mal odor na qualidade de vida desses pacientes.
Ouvimos muitos relatos de pacientes envolvendo essa questão na vida social e familiar.
De forma que neutralizar esses odores é uma tarefa inadiável. E a capacidade adsortiva do carvão ativado pode neutralizar essas partículas voláteis emanadas das feridas.
Não cabe aqui descrever os processos metabólicos envolvendo os tecidos necróticos, bactérias dos mais diferentes tipos e outros fenômenos responsáveis pelo mal cheiro de certas feridas. É sabido que a presença de infecção por aeróbios e anaeróbios está associada ao mal odor. Em algumas situações, nem mesmo a troca mais frequente dos curativos consegue neutralizar o odor indesejável.
Portanto, o combate à infecção, de todas as maneiras disponíveis, é mandatório nesta questão.
Enquanto a causa do mal odor não estiver resolvida, os curativos baseados na tecnologia do carvão ativado e na sua capacidade de adsorver partículas voláteis, mal cheirosas ou não, podem melhorar muito a vida social de nossos pacientes.

Quais são esses curativos ?

1. ACTISORB (Systagenix) - Pelo que sabemos, parece ter sido um dos primeiros curativos baseados em carvão ativado. O Actsorb Plus 25 contém prata, o que potencializa a atividade antibacteriana do produto.
2. Curatec Carvão Ativado com Prata Recortável
3. CarboFLEX^® (Convatec)
4. Carbonet (Smith&Nephew) 

Dos curativos citados, nossa experiência maior é com o Actisorb Plus 25 em seus três tamanhos.

Diferentemente do Curatec, a Actisorb não pode ser cortado.

Todos eles podem ser aplicados sob terapia compressiva.
O da Curatec é mais fácil de ser aplicado em feridas mais fundas ou cavitárias, pois é mais

  

 maleável e pode ser cortado.

O Actsorb requer mais cuidados para evitar extravasamento do conteúdo por danos à embalagem.
Ao fazer a retirada do curativo, que pode ficar até sete dias, convém umedecer bastante com soro fisiológico para evitar danos ao leito da ferida.
Em feridas muito exsudativas a frequência de

troca deve ser reavaliada ou a associação com
outras coberturas absorventes pode ser aplicada.

Na figura à direita podemos ver uma associação da cobertura de carvão ativado (Actsorb Plus) com outra cobertura absorvente de espuma (Biatain AG).
Pode ser uma boa opção para feridas em que o controle da presença bacteriana e do exsudato sejam importantes.
Neste caso trata-se de uma ferida por Fasciite Necrotizante já em fase resolutiva.

1. Van Toller S. "Psychological consequences arising from the malodours produced by skin ulcers", Proceedings of 2nd European Conference on Advances in Wound Management, Harrogate 1992, Macmillan Magazines Ltd, Ed. Harding K.G. , Cherry G. , Dealy C. , Turner T. 1993, 70-71 
2. Butcher G. , Butcher J.A. , Maggs F.A.P. "The treatment of malodorous wounds", Nursing. Mirror , 1976, 142, 76 .

Polineuropatia Amiloidótica & feridas crônicas

A Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF) é uma neuropatia sensorial e motora, genética, hereditária, multissistêmica, também conhecida como "doença dos pézinhos". Está catalogada entre as doenças raras. 

Para informações mais detalhadas sobre a PAF, que não é o foco deste site, sugerimos uma visita a Associação Brasileira de Paramiloidose (Aqui).

Esta polineuropatia leva ao comprometimento dos nervos sensoriais dos membros inferiores, tal como acontece também nos pacientes diabéticos. 

Por esta razão os portadores de PAF devem ter cuidados especiais com os pés, na medida em que a perda da sensibilidade diminui a capacidade de defesa contra os traumas. 
São raras as publicações sobre feridas crônicas em membros inferiores em portadores dessa polineuropatia.
A Dra. Maria Helena Miranda Rodrigues Porto em sua tese de Mestrado (Leia aqui) diz:

"As lesões cutâneas são encontradas nos estádios mais avançados da doença. As mais frequentes são a xerose, a dermatite seborreica, as lesões traumáticas e queimaduras, o acne, as úlceras perfurantes plantares (pela perda da sensibilidade álgica) e as onicomicoses. (...)
Relativamente à perda de sensibilidade, é importante informar sobre a necessidade de evitar fontes de calor e recomendar sobre o calçado (não andar descalço e utilizar sapatos confortáveis). Estas medidas podem evitar o aparecimento de feridas graves, causas de morbilidade em doentes neurológicos."

Conforme mostramos nas imagens o tratamento das feridas crônicas nos portadores de PAF, decorrentes dos traumas por repetição e/ou dos pontos de pressão nos pés obedece aos mesmos critérios que adotamos para os pés diabéticos:

• higiene rigorosa dos pés
• calçados apropriados
• proteção dos pontos mais vulneráveis
• curativos especiais visando otimização do leito da ferida, controle de infecção (quando houver) e balanceamento do exsudato.

Fasciite necrotizante

Fasciite é um evento inflamatório que afeta qualquer fáscia. 
Fáscia é uma membrana conjuntiva fibrosa que pode ser encontrada em diferentes topografias, na maioria das vezes envolvendo feixes musculares, cobrindo tendões, ligamentos, e revestindo muitas estruturas e cavidades corporais. 
Temos fáscias por todas as partes de nosso corpo e. dependendo de sua localização, pode receber variadas denominações: fáscia cribiforme, plantar, cervica, crural, etc.
Necrotizante é aquilo que provoca necrose, ou seja, morte de tecidos em alguma região do nosso corpo.
Logo, Fasciite Necrotizante(FN) quer denominar a formação de tecido necrosado em decorrência de um processo inflamatório que, por sua vez, é consequência da invasão por microrganismos patogênicos (infecção).
A fáscia que nos interessa aqui é a fáscia superficial e profunda que revestem todo o corpo e estão imediatamente sob a pele. Vamos chamá-la de FÁSCIA SUBCUTÂNEA (FS).
Uma das características de Fasciite Necrotizante (FN) é a rapidez de propagação da infecção. E a velocidade dessa propagação, segundo Dr. Richard F. Edlich,MD, é diretamente proporcional à espessura da camada subcutânea e se propaga ao longo do plano fascial.
A FN recebe algumas outras denominações, a saber: gangrena estreptocócica hemolítica, fasciite supurativa, celulite necrotizante e outras. Quando afeta a região perineal e/ou escrotal recebe a alcunha de Gangrena de Fournier.
Algo em torno de 30% dos afetados por FN são diabéticos.
Desde uma simples picada de inseto até intervenções cirúrgicas podem desencadear a invasão bacteriana levando à FN. 
O Estreptococo Beta-hemolítico do grupo A é considerado o principal agente dessa infecção e muito frequentemente está em associação com outros microrganismos patogênicos.
O diagnóstico tardio da FN pode ser fatal. 
Portanto a suspeita clínica deve se transformar em ações imediatas para que a infecção não evolua para danos sistêmicos irreversíveis. Não foi à toa que vítimas da FN criaram a National Necrotizing Fasciites Foundation, onde contam suas estórias e compartilham suas experiências.

Relato de caso

Sexo masculino, 55 anos, diabético, sofreu "ferroada" de animal por ocasião de pescaria. Informa que a ferroada pode ter sido por uma arraia de água doce. Evoluiu com dores muito fortes no local, inchação da perna e formação de ferida.

Figura 1. Aspecto da ferida por ocasião da primeira consulta. Apesar do aspecto sugestivo de ferida venosa, o componente álgico e a rapidez da evolução para pior despertaram a suspeita de Fasciite Necrotizante.

Figura 2. Ferida após amplo desbridamento dos tecidos necrosados até a fascia. Observa-se a presença de veia ocupada por trombo, provavelmente séptico. A demora na limpeza cirúrgica pode significar a disseminação da infecção que pode evoluir para sepsis.

Figura 3. Quatro sessões de curativo com terapia por pressão negativa ambulatorial foram realizadas usando o sistema da Coloplast
ExtriCare^® Negative Pressure Wound Therapy

Figura 4. Ferida em fase final de cicatrização.
A suspeita diagnóstica precoce foi determinante para a obtenção do resultado, não permitindo o agravamento da lesão e de sua disseminação sistêmica.

Proteases, proteinases e metaloproteinases da matriz

Quem se dedica ao tratamento das feridas crônicas de difícil cicatrização, especialmente aquelas localizadas nos membros inferiores, vem se deparando com numerosas publicações que relatam a importância das proteases ou proteinases no processo de cicatrização.

Abaixo reproduzimos a definição que encontramos na Wikipédia:

Proteases (proteinases, peptidases ou enzimas proteolíticas, EC 3.4) são enzimas que quebram ligações peptídicas entre os aminoácidos das proteínas. O processo é chamado de clivagem proteolítica, um mecanismo comum de ativação ou inativação de enzimas envolvido principalmente na digestão e na coagulação sanguínea. Como uma molécula de água é utilizada no processo, as proteases são classificadas como hidrolases.

No que diz respeito à cicatrização parece ter importância muito especial o grupo das metaloproteinases da matriz (MMPs). Trata-se de enzimas com função específica de degradar diversos componentes da matriz extracelular(MEC). Em outras palavras: são enzimas com capacidade para “quebrar” ou clivar elementos do tecido conjuntivo.
É sabido que a MEC é um complexo de proteínas fibrilares, proteoglicanos e glicosaminoglicanos. Este complexo é essencial para a arquitetura, fisiologia e biomecânica dos tecidos humanos.  Essa MEC é formada por uma rede de colágeno (especialmente tipos I e III), elastina, fibronectina e laminina, que são proteínas que “garantem a estabilidade e integridade estrutural, a flexibilidade e a adesão celular no ambiente da MEC”.

Dr. Agren MS e cols. (1) mostra que a atividade das proteases é parte essencial do reparo tecidual. Na cascata normal da cicatrização elas quebram proteínas e elementos estranhos da MEC danificada de tal forma que novos tecidos possam se formar e a cicatrização progrida de forma ordenada. Entretanto, e esta parece ser a questão mais importante, quando a atividade dessas proteases está exacerbada o delicado equilíbrio se altera e pode provocar danos descontrolados  na MEC, nos fatores de crescimento e demais receptores, levando a mais destruição dos tecidos normais. Níveis elevados de proteases perpetua a degradação da MEC e de outras proteínas, promovendo assim o prolongamento do estágio inflamatório da cicatrização que, por sua vez, não avança para a fase proliferativa(2).

A cada dia mais evidências vão se acumulando sugerindo que elevados índices de proteases (mais especificamente as metaloproteases ou metaloproteinases) estão presentes em feridas que não cicatrizam (3;4).

O desafio maior no estudo das MMPs está sendo entender o papel dessas enzimas nas situações patológicas, entre elas as feridas crônicas, e encontrar seus inibidores com capacidade de sucesso na prática clínica.

A atividade das MMPs é balanceada pelos seus ativadores (pro-enzimas) e/ou por seus inibidores, as denominadas TIMPs (Inibidores Teciduais das Metaloproteinases da Matriz). Até o momento os estudos revelam a existência de quatro desses inibidores em humanos.

Como já se sabe que as MMPs são dependentes do metal ZINCO (donde metaloproteinase) o mais importante requisito estrutural de um inibidor é sua capacidade de quelação do íon zinco. Aguardemos os resultados dos estudos pré-clínicos de avaliação desses inibidores das MMPs. Sabemos que boa parte desses estudos são dirigidos para portadores de artrites e câncer. De fato, ainda há mais dúvidas que certezas.

Para se ter uma ideia da abrangência desses estudos, na insuficiência venosa crônica (IVC) os níveis elevados de ferro decorrente do extravasamento de hemácias para o espaço intersticial tem sido considerado como um estímulo para a overdose de MMPs presente nas úlceras venosas(5). Além da produção de MMPs decorrente da ativação do sistema imune, as próprias bactérias são também produtoras dessas metaloproteases. Ou seja, os conhecimentos das proteases como marcadores envolvidos no processo da cicatrização das feridas ainda tem um longo caminho a trilhar.

O INTERNATIONAL CONSENSUS sobre O PAPEL DAS PROTEASES NO DIAGNÓSTICO DAS FERIDAS CRÔNICAS, em 2011, considerou importante aprender o conceito de equilíbrio e desequilíbrio na cicatrização, ou seja, o equilíbrio entre síntese e degradação da MEC (Matriz Extracelular). Para os autores do Consenso o aprendizado mais importante se resume a quatro pontos:

1. As proteases são importantes para a organização e remodelação da nova MEC. Há uma explosão de atividade das proteases no início da cicatrização das feridas agudas. Na cicatrização normal esta atividade alcança seu pico nos primeiros dois dias e vai declinando para níveis mínimos em uma semana(6).

1. Os estímulos que podem prolongar a atividade das proteases incluem a presença de tecido danificado,
   materiais estranhos, bactérias e biofilmes.

1. Se as ação das proteases permanecem muito elevadas, elas começam a degradar e destruir o MEC, causar danos ao tecido recém-formado, prejudicar o leito da ferida e atrasar a cicatrização.

1. Condutas que possam reduzir quantitativamente as proteases nocivas e corrigir o desequilíbrio ajudarão na cicatrização (7).

Portanto, “quando todos os cuidados estão otimizados, não há infecção e, mesmo assim, uma ferida não cicatriza é muito provável que persiste a fase inflamatória com altos índices de atividade das MMPs impedindo a progressão para o estágio proliferativo da cicatrização.”

Na fase atual do que se vem estudando, pesquisando e publicando sobre esse assunto, devemos estar atentos aos desdobramentos que possam ser utilizados na prática clínica. A Systagenix, por exemplo, lançou o WoundChek Protease Status que se propõe a quantificar o nível de atividade das proteases (EPA – Elevated Protease Activity). Ainda não temos experiência prática com esta novidade, nem de seu custo-benefício.

Por outro lado, parece ainda decepcionante o resultado dos ensaios com produtos que possam agir como inibidores da atividade da proteases.

Aguardemos.

José Amorim de Andrade MD e Maria de Lourdes Seibel MD

 

Algumas leituras que recomendamos:

1. Agren MS, Mirastschijski U, Karlsmark T, Saarialho-Kere UK. Topical synthetic inhibitor of matrix metalloproteinases delays epidermal regeneration of human wounds. Exp Dermatol 2001; 10(5): 337-48

2. Gibson D, Cullen B, Legerstee R, et al. MMPs Made Easy. Wounds International 2009; 1(1): Available from http://www.woundsinternational.com

3. Beidler SK, Douillet CD, Berndt DF, et al. Multiplexed analysis of matrix metalloproteinases in leg ulcer tissue of patients with chronic venous insufficiency before and after compression therapy. Wound Repair
Regen 2008; 16(5): 642-48.

4. Ladwig GP, Robson MC, Liu R, et al. Ratios of activated matrix metalloproteinase-9 to tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 in wound fluids are inversely correlated with healing of pressure ulcers.
Wound Repair Regen 2002; 10(1): 26-37.

5. Zamboni P, Scapoli G, Lanzara V, et al. Serum iron and matrix metalloproteinase-9 variations in limbs affected by chronic venous disease and venous leg ulcers. Dermatol Surg 2005; 31(6): 644-49

6. Herrick SE, Sloan P, McGurk M, et al. Sequential changes in histologic pattern and extracellular matrix deposition during the healing of chronic venous ulcers. Am J Pathol 1992; 141(5): 1085-95.

7. Smeets R, Ulrich Dm Unglaub F, et al. Effect of oxidised regenerated cellulose/collagen matrix on proteases in wound exudate of patients with chronic venous ulceration. Int Wound J 2008; 5(2): 195-203.