COVID-19 e úlcera plantar em diabéticos

Uma vez considerada uma pandemia pela Organização Mundial de Saúde, o que o novo coronavírus significará para os milhões de pacientes diabéticos pelo mundo?

Instituições científicas são unânimes em afirmar enfaticamente que os portadores de DM (Diabetes Mellitus) são os mais vulneráveis às complicações da COVID-19. Ou seja, o risco de óbito é maior entre os diabéticos acometidos pela nova doença.

O diabetes foi responsável por aproximadamente 20% das admissões em unidade de terapia intensiva (UTI) de acordo com uma análise recente em Wuhan, China.(1)

Dados mais recentes, desta feita da Itália, revelaram que mais de dois terços das pessoas que morreram por COVID-19 tinham diabetes. (2)

Além disso o Diabetes foi inquestionavelmente um importante fator para a gravidade e a mortalidade de surtos anteriores de viroses evoluindo com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS). (3)

O que dizer, então, dos diabéticos que são também portadores de feridas ou úlceras plantares?

Precisamos considerar duas observações que parecem estar se tornando relevantes para que se possam tirar conclusões que respondam a essa pergunta:

1.     Primeira observação: O aumento dos níveis de citocinas parece desempenhar importante papel na evolução desfavorável dos contaminados pela COVID-19. Na mídia especializada estão se tornando frequentes expressões como “tempestade hiper inflamatória” e “tempestade citocínica” na SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome / Síndrome Respiratória Aguda Grave) associada ao novo coronavirus. Esse fenômeno, revelador do poderoso componente inflamatório tecidual da doença, também estava presente em surtos globais anteriores tais como a “gripe espanhola” e outras epidemias.

2.     Segunda observação: Estudos vem mostrando que os diabéticos portadores de úlceras plantares já desenvolvem alterações e aumento dessas citocinas inflamatórias. Esse aumento das citocinas pro-inflamatórias também está presente na neuropatia do diabético que desenvolve a osteoartropatia de Charcot.

Portanto, mesmo sendo até o momento algo hipotético, podemos desconfiar que essa “tempestade das citocinas” possa significar um incremento no risco para essa população específica de pacientes. Ou seja nos dois eventos - COVID-19 e úlcera em pé diabético - ocorrem alterações nos níveis de citocinas que denunciam uma explosiva atividade inflamatória.

Obviamente, na ausência ainda de fundamentos e critérios científicos, podemos apenas concluir que os cuidados devem ser redobrados e as observações clínicas bem documentadas para que possam ser identificadas eventuais correlações entre essas duas situações mórbidas.

De resto, aguardar o avanço das investigações científicas.

Leituras recomendadas:

1.     1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)30566-3

2.     Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next?. The Lancet 2020

3.     Memish ZA, Perlman S, Van Kerkhove MD, Zumla A. Middle East respiratory syndrome. The Lancet 2020

Feridas arteriais dos membros inferiores

A diminuição do fluxo arterial para os membros inferiores pode contribuir para a formação de feridas que recebem a denominação de feridas ou úlceras isquêmicas.

Sabemos que a passagem do sangue diminui, parcial ou totalmente, quando placas de gordura vão se formando (ao longo da vida) e provocam o estreitamento ou o entupimento das artérias.

Úlcera isquêmica - face medial
do tornozelo

Em consequência os tecidos vão receber uma quantidade menor de oxigênio e de nutrientes que, aos poucos, vai provocando a morte desses tecidos que se manifesta pela formação de feridas ou úlceras. A esse menor aporte de oxigênio dá-se o nome de isquemia: isquemia cerebral, isquemia renal, isquemia intestinal ou mesentérica, isquemia dos membros inferiores, etc.

Úlcera isquêmica - dorso do pé

Características

• As úlceras isquêmicas se formam, regra geral, na porção final das pernas ou em alguma região dos pés. 

• Os pontos de pressão da região plantar provocados ao andar ou locais de atrito com calçados inapropriados também são localizações onde podem se formar feridas isquêmicas.

• Não costumam ser muito extensas; são mais arredondadas e mais fundas do que as úlceras venosas ou varicosas.

• O leito costuma ser escuro ou amarelado e com tecidos mortos ou desvitalizados. Muitas vezes o leito está coberto por uma casca negra (escara).

• A perna onde se localiza a ferida costuma estar mais fria do que a perna normal.

• Os pulsos estão ausentes ou muito difíceis de palpar.

• O bom examinador verificará que os pelos das pernas são raros e as unhas se apresentam atróficas e deformadas.

• Outra característica das úlceras isquêmicas é o componente DOR. Frequentemente é o sintoma que faz o paciente procurar atendimento médico. A intensa dor se manifesta especialmente ao caminhar e durante o repouso noturno.

• Na grande maioria dos casos são feridas secas e com pouca secreção.

• Os diabéticos apresentam maior predisposição para o desenvolvimento de feridas isquêmicas dos membros inferiores.

Úlcera isquêmica em pé diabético meses
após amputação do 4º dedo

Causas e fatores de risco

A aterosclerose - endurecimento das artérias decorrente da deposição de gorduras, colesterol e outras substâncias em suas paredes - é a causa predominante na formação da isquemia dos membros inferiores.

Além disso temos também os seguintes fatores de risco:

• diabetes
• sedentarismo
• obesidade
• dislipidemia
• tabagismo
• hipertensão

Como diagnosticar

Um detalhado e sistemático exame físico feito pelo médico é a mais importante ferramenta para um correto diagnóstico. A avaliação negligente do paciente arterial pode levar a consequências dramáticas, sendo as amputações o desfecho mais frequente e que poderiam ser evitados.

Alguns exames oferecem importantes informações auxiliares e complementares, tais como:

• estudo com Doppler em suas diferentes modalidades
• medidas do IPTB - Índice de Pressão Tornozelo/Braço
• medida de oxigenação transcutânea
• pressão sistólica absoluta distal e dos dedos
• Angiotomografia e Angiorressonância

Dermatite de estase/eczema na insuficiência venosa crônica

A insuficiência venosa crônica pode levar ao aparecimento de alterações cutâneas nas pernas. A DERMATITE DE ESTASE é uma delas.
Trata-se da formação de um ambiente - geralmente situado na porção distal da perna, podendo ir até o tornozelo e o pé - de sofrimento cutâneo com formação de eczema, descamação, prurido (coceira) que pode evoluir até a formação de úlceras.

Figura 2: Fase avançada da dermatite de estase
já apresentando duas áreas em processo
de ulceração.

A dermatite de estase não costuma ser o primeiro sinal da insuficiência venosa crônica (Figura 2)
Os sinais cutâneos vão se instalando de forma paulatina e insidiosa.
Pode começar com um discreto edema (inchação) na perna que melhora com o repouso e vai piorando ao ficar mais tempo em pé ou sentado. O aparecimento de pigmentação de cor parda - alguns autores chamam de dermatite ocre - também costuma denunciar a existência do problema (Figura 1)

Figura 1: pigmentação parda que vai
aparecendo aos poucos e segue se
 alastrando e adquirindo o formato de
uma meia ou polaina.

Entre os sintomas mais relatados no eczema é o prurido ou coceira.

Em certas fases os portadores referem que se trata de uma coceira incontrolável.

O ato de coçar pode provocar lesões na pele que, se não forem tratadas, podem significar o início de uma ulceração. Em situações críticas o médico assistente pode lançar mão de corticoterapia tópica ou até mesmo sistêmica, nas doses e frequência apropriadas.