Hidrofibras

Alguns curativos para tratamento de feridas crônicas são constituídos de fibras não trançadas de carboximetilcelulose (CMC), habitualmente apresentadas na forma sódica: carboximetilcelulose de sódio.  Deriva da celulose e entre as fontes para sua produção adequada está o bagaço da cana de açúcar tão abundante nas usinas de açúcar e álcool.
Entre os curativos com essa característica, nossa experiência maior tem sido o AQUACEL da empresa Convatec.
Estes curativos tem uma certa semelhança com aqueles baseados em alginato. Por se tratar de um polímero sofre ativação pela umidade e tem a capacidade de absorver e capturar em sua estrutura o exsudato proveniente das feridas. São altamente hidrofílicos. Como nos alginatos as fibras de CMC se convertem numa camada de gel. Sabemos que o gel promove o ambiente úmido facilitador do desbridamento autolítico e da granulação.
Há uma conveniente diferença na interação com as feridas entre os curativos de CMC e os alginatos: esta diferença se dá na medida em que a poderosa absorção dos curativos de CMC se dá verticalmente. Não há absorção lateral, protegendo assim a pele íntegra do entorno contra a maceração e outros danos.
Entre os curativos com essa característica, nossa experiência maior tem sido o AQUACEL da empresa Convatec.
Já existem curativos combinando hidrofibras, hidrocoloides e espumas de poliuretano, com os quais ainda não tivemos nenhum contato ou experiência. Também já estão disponíveis as associações com antimicrobianos, tais como a prata (Aquacel Ag).

Indicações dos curativos de hidrofibras:

• Controle de exsudatos médios a abundantes
• Preenchimento de espaços mortos

Uso desaconselhado em:

• Feridas secas
• Feridas com escaras
• Feridas com pouco exsudato (pode desidratar o leito)

No caso do AQUACEL convém levar em conta algumas observações:

• deixar uma margem de pelo menos 2 cm para além dos bordos das feridas; não há nenhum problema que o curativo cubra áreas de pele sadia do entorno; não há risco de maceração.
• dependendo do nível de exsudato e da saturação do curativo, fazer trocas a cada 3 dias. Em algumas situações favoráveis deixamos o curativo até uma semana (7 dias).
• a capacidade de capturar o exsudato entre suas fibras, permite a utilização do AQUACEL sob terapia compressiva. Isto é relevante na medida em que mais de 70% das feridas crônicas são de origem venosa que, em sua grande maioria, exigem abordagem compressiva.

Dermatite de estase/eczema na insuficiência venosa crônica

A insuficiência venosa crônica pode levar ao aparecimento de alterações cutâneas nas pernas. A DERMATITE DE ESTASE é uma delas.
Trata-se da formação de um ambiente - geralmente situado na porção distal da perna, podendo ir até o tornozelo e o pé - de sofrimento cutâneo com formação de eczema, descamação, prurido (coceira) que pode evoluir até a formação de úlceras.

Figura 2: Fase avançada da dermatite de estase
já apresentando duas áreas em processo
de ulceração.

A dermatite de estase não costuma ser o primeiro sinal da insuficiência venosa crônica (Figura 2)
Os sinais cutâneos vão se instalando de forma paulatina e insidiosa.
Pode começar com um discreto edema (inchação) na perna que melhora com o repouso e vai piorando ao ficar mais tempo em pé ou sentado. O aparecimento de pigmentação de cor parda - alguns autores chamam de dermatite ocre - também costuma denunciar a existência do problema (Figura 1)

Figura 1: pigmentação parda que vai
aparecendo aos poucos e segue se
 alastrando e adquirindo o formato de
uma meia ou polaina.

Entre os sintomas mais relatados no eczema é o prurido ou coceira.

Em certas fases os portadores referem que se trata de uma coceira incontrolável.

O ato de coçar pode provocar lesões na pele que, se não forem tratadas, podem significar o início de uma ulceração. Em situações críticas o médico assistente pode lançar mão de corticoterapia tópica ou até mesmo sistêmica, nas doses e frequência apropriadas.

PETROLATO - Protetor de pele - Coberturas não aderentes

O petrolato é um dos derivados do petróleo.
Deixemos de lado as polêmicas decorrentes do uso do petrolato em cosmetologia e beleza, principalmente no "tratamento" dos cabelos. A discussão sobre a associação do petrolato usado em cosméticos e câncer ainda vai muito longe. Vamos focar aqui nas possibilidades de uso do petrolato ou petrolatum na abordagem das feridas crônicas.
Comecemos com os sinônimos na Wikipedia: gel de petróleo, parafina, vaselina e petrolatum.
Pode ser definido como "uma mistura purificada de hidrocarbonetos semi-sólidos obtidos a partir do petróleo".

Uso de petrolato em feridas crônicas

O petrolato, junto com o óxido de zinco e o dimeticone, vem sendo proposto como um protetor e hidratante da pele. Cerca de 80% das pessoas acima de 65 anos apresentam algum grau de ressecamento da pele. 

Especialmente nos membros inferiores esse ressecamento da pele, associado a outras patologias - insuficiência venosa crônica, diabetes e certas enfermidades dermatológicas - cursam com coceira ou prurido. Fatores climáticos e ambientais podem exacerbar esse prurido que, na sequência, pode progredir para um eczema secundário e finalmente, ulcerar.

Os objetivo gerais dos curativos baseados ou contendo petrolato são:

• manter a umidade do leito da ferida e de seu entorno
• reduzir a fricção dos curativos secundários sobre o leito e o entorno das feridas
• permitir as tocas entre o ambiente da ferida e o curativo secundário
• permitir a passagem livre do exsudato
• evitar o ressecamento e a aderência do curativo secundário ao leito da ferida (principalmente gazes)

Nem todos os curativos com petrolato são formatados para todos os objetivos acima, como veremos nas indicações e características dos que descreveremos a seguir.

Essas coberturas não aderentes são extremamente maleáveis e se adaptam bem nas mais diferentes topografias das feridas.

Acredito que devam ser evitadas nas feridas que ainda abriguem no seu leito muito tecido necrótico, muito esfacelo ou exsudato abundante. São muito convenientes nas feridas com leitos já bem limpos e com granulação já se evidenciando.

Curativos com petrolato

• Xeroform Petrolatum Impregnated Gauze (Derma Sciences)

Xeroform Petrolatum Gauze - ainda
não temos experiência com este
produto - não tenho conhecimento de
que esteja disponível no Brasil.

• É um curativo primário. Diferentemente de alguns outros, não exige, mas também não impede, um curativo secundário.
• Tem, além do petrolato, uma composição de Xerofórmio (3%) que ajuda a controlar o mal odor.
• Indicado para feridas com pouco exsudato
• Pode ser usado sob terapia compressiva

• ADAPTIC^{® (Systagenix)}

• Malha de celulose impregnada com petrolato
• Requer curativo secundário
• Pode ser cortado por conveniência de cada caso
• Pode ser usado sob terapia compressiva
• Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.

• JELONET™ (smith & Nephew)

• Malha de algodão impregnada com parafina branca (petrolato)
• Requer curativo secundário
• Pode ser cortado por conveniência de cada caso
• Pode ser usado sob terapia compressiva
• Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.

• Lomatuell® H (Lohmann&Rauscher)

• Malha de celulose impregnada com vaselina
• Requer curativo secundário
• Pode ser cortado por conveniência de cada caso
• Pode ser usado sob terapia compressiva
• Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.

• Curatec® Compressa com Emulsão de Petrolatum

• Malha de celulose impregnada com vaselina
• Requer curativo secundário
• Pode ser cortado por conveniência de cada caso
• Pode ser usado sob terapia compressiva
• Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.

Veja mais sobre esse assunto em angiologia on line

Dr. José Amorim de Andrade

Cuticell Contact

Mais uma cobertura para tratamento de feridas está sendo comercializada no Brasil.

Trata-se da cobertura CUTICELL CONTACT, fabricado pela BSN Medical

É uma película  de poliuretano elástica cuja superfície de contato com a ferida e a pele é siliconada.

Transparente, extremamente delicada e flexível e com uma estrutura aberta por meio de  numerosas perfurações que permitem a passagem do exsudato e o contato com curativos secundários.

Sua transparência permite uma boa visualização do leito da ferida.

  

Extensa ferida de etiologia mista

 - venosa e linfática - em tratamento

 com terapia compressiva.

 Literatura sobre o produto informa que o Cuticell Contact:

• - "permite trocas atraumáticas e sem dor"

• - "adere levemente à pele do entorno"

• - "ideal para peles fragilizadas"

• - "impede que o curativo secundário cole ao leito das feridas

Outros aspectos:

• Pode ser cortado
• Exige curativo secundário
• auto aderente
• adesividade sob silicone - o que provoca um ligeiro inconveniente: é preciso molhar as luvas com soro fisiológico para evitar que o curativo "grude" nelas.

A aplicação do Cuticell se mostrou muito amigável, permitindo 

uma fácil adequação à topografia da ferida e da região. Nessa

situação, pequenos cortes laterais são suficientes para evitar

 pregueamento da cobertura. 

Temos uma preocupação muito grande com qualquer tipo de cobertura ou curativo que colocamos sob terapia compressiva. 

No uso do Cuticell Contact não observamos, neste caso mostrado pelas imagens, nenhum dano na pele do entorno nem na evolução do processo de epitelização. 

Estaremos acompanhando mais pacientes e o que continuar sendo publicado sobre este material.

No momento o custo pode ser o maior obstáculo para sua utilização em escala maior, na medida em que há alternativas menos dispendiosas.

Dr. José Amorim de Andrade

Carvão Ativado em feridas crônicas

Lemos na Wikipédia que o carvão ativado "é um material de carbono com porosidade bastante desenvolvida" e "tem a capacidade de coletar selectivamente gases, líquidos ou impurezas no interior dos seus poros, apresentando portanto um excelente poder de clarificação, desodorização e purificação de líquidos ou gases."

Na realidade o carvão é carbono e torna-se ativado ao ser tratado com oxigênio que vai abrir uma infinidade de minúsculos poros, o que lhe confere uma imensa capacidade adsortiva.
Adsorver é a capacidade de reter outras substâncias, tais como toxinas, partículas e moléculas voláteis que provocam mal odor, etc. 

O carvão ativado vem sendo usado há muito tempo em situações emergenciais de envenenamento oral, na medida em que pode absorver grandes quantidades do veneno no aparelho digestivo. 

Médicos do antigo Egito já recomendavam o carvão para diversas enfermidades. Consta que Índios Norte Americanos usavam o carvão para infecções da pele.
O uso medicinal do carvão é anterior ao Papiro Egípcio Ebers de 1500 B.C. e com Hipócrates (400 B.C.) o seu uso estava indicado em epilépticos e doentes com Antraz.
Após o processo de ativação do carvão ( 1870 a 1920) as publicações médicas passaram a divulgar o uso do carvão ativado para distúrbios intestinais e como antídoto nos casos de envenenamento.

Atualmente o carvão ativado passou a fazer parte do arsenal de enfrentamento das feridas crônicas, sendo utilizado como desinfetante e desodorizador.
A experiência de quem lida com o tratamento das feridas crônicas deixa muito claro os efeitos negativos provocados pelo mal odor na qualidade de vida desses pacientes.
Ouvimos muitos relatos de pacientes envolvendo essa questão na vida social e familiar.
De forma que neutralizar esses odores é uma tarefa inadiável. E a capacidade adsortiva do carvão ativado pode neutralizar essas partículas voláteis emanadas das feridas.
Não cabe aqui descrever os processos metabólicos envolvendo os tecidos necróticos, bactérias dos mais diferentes tipos e outros fenômenos responsáveis pelo mal cheiro de certas feridas. É sabido que a presença de infecção por aeróbios e anaeróbios está associada ao mal odor. Em algumas situações, nem mesmo a troca mais frequente dos curativos consegue neutralizar o odor indesejável.
Portanto, o combate à infecção, de todas as maneiras disponíveis, é mandatório nesta questão.
Enquanto a causa do mal odor não estiver resolvida, os curativos baseados na tecnologia do carvão ativado e na sua capacidade de adsorver partículas voláteis, mal cheirosas ou não, podem melhorar muito a vida social de nossos pacientes.

Quais são esses curativos ?

1. ACTISORB (Systagenix) - Pelo que sabemos, parece ter sido um dos primeiros curativos baseados em carvão ativado. O Actsorb Plus 25 contém prata, o que potencializa a atividade antibacteriana do produto.
2. Curatec Carvão Ativado com Prata Recortável
3. CarboFLEX^® (Convatec)
4. Carbonet (Smith&Nephew) 

Dos curativos citados, nossa experiência maior é com o Actisorb Plus 25 em seus três tamanhos.

Diferentemente do Curatec, a Actisorb não pode ser cortado.

Todos eles podem ser aplicados sob terapia compressiva.
O da Curatec é mais fácil de ser aplicado em feridas mais fundas ou cavitárias, pois é mais

  

 maleável e pode ser cortado.

O Actsorb requer mais cuidados para evitar extravasamento do conteúdo por danos à embalagem.
Ao fazer a retirada do curativo, que pode ficar até sete dias, convém umedecer bastante com soro fisiológico para evitar danos ao leito da ferida.
Em feridas muito exsudativas a frequência de

troca deve ser reavaliada ou a associação com
outras coberturas absorventes pode ser aplicada.

Na figura à direita podemos ver uma associação da cobertura de carvão ativado (Actsorb Plus) com outra cobertura absorvente de espuma (Biatain AG).
Pode ser uma boa opção para feridas em que o controle da presença bacteriana e do exsudato sejam importantes.
Neste caso trata-se de uma ferida por Fasciite Necrotizante já em fase resolutiva.

1. Van Toller S. "Psychological consequences arising from the malodours produced by skin ulcers", Proceedings of 2nd European Conference on Advances in Wound Management, Harrogate 1992, Macmillan Magazines Ltd, Ed. Harding K.G. , Cherry G. , Dealy C. , Turner T. 1993, 70-71 
2. Butcher G. , Butcher J.A. , Maggs F.A.P. "The treatment of malodorous wounds", Nursing. Mirror , 1976, 142, 76 .

Polineuropatia Amiloidótica & feridas crônicas

A Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF) é uma neuropatia sensorial e motora, genética, hereditária, multissistêmica, também conhecida como "doença dos pézinhos". Está catalogada entre as doenças raras. 

Para informações mais detalhadas sobre a PAF, que não é o foco deste site, sugerimos uma visita a Associação Brasileira de Paramiloidose (Aqui).

Esta polineuropatia leva ao comprometimento dos nervos sensoriais dos membros inferiores, tal como acontece também nos pacientes diabéticos. 

Por esta razão os portadores de PAF devem ter cuidados especiais com os pés, na medida em que a perda da sensibilidade diminui a capacidade de defesa contra os traumas. 
São raras as publicações sobre feridas crônicas em membros inferiores em portadores dessa polineuropatia.
A Dra. Maria Helena Miranda Rodrigues Porto em sua tese de Mestrado (Leia aqui) diz:

"As lesões cutâneas são encontradas nos estádios mais avançados da doença. As mais frequentes são a xerose, a dermatite seborreica, as lesões traumáticas e queimaduras, o acne, as úlceras perfurantes plantares (pela perda da sensibilidade álgica) e as onicomicoses. (...)
Relativamente à perda de sensibilidade, é importante informar sobre a necessidade de evitar fontes de calor e recomendar sobre o calçado (não andar descalço e utilizar sapatos confortáveis). Estas medidas podem evitar o aparecimento de feridas graves, causas de morbilidade em doentes neurológicos."

Conforme mostramos nas imagens o tratamento das feridas crônicas nos portadores de PAF, decorrentes dos traumas por repetição e/ou dos pontos de pressão nos pés obedece aos mesmos critérios que adotamos para os pés diabéticos:

• higiene rigorosa dos pés
• calçados apropriados
• proteção dos pontos mais vulneráveis
• curativos especiais visando otimização do leito da ferida, controle de infecção (quando houver) e balanceamento do exsudato.

Fasciite necrotizante

Fasciite é um evento inflamatório que afeta qualquer fáscia. 
Fáscia é uma membrana conjuntiva fibrosa que pode ser encontrada em diferentes topografias, na maioria das vezes envolvendo feixes musculares, cobrindo tendões, ligamentos, e revestindo muitas estruturas e cavidades corporais. 
Temos fáscias por todas as partes de nosso corpo e. dependendo de sua localização, pode receber variadas denominações: fáscia cribiforme, plantar, cervica, crural, etc.
Necrotizante é aquilo que provoca necrose, ou seja, morte de tecidos em alguma região do nosso corpo.
Logo, Fasciite Necrotizante(FN) quer denominar a formação de tecido necrosado em decorrência de um processo inflamatório que, por sua vez, é consequência da invasão por microrganismos patogênicos (infecção).
A fáscia que nos interessa aqui é a fáscia superficial e profunda que revestem todo o corpo e estão imediatamente sob a pele. Vamos chamá-la de FÁSCIA SUBCUTÂNEA (FS).
Uma das características de Fasciite Necrotizante (FN) é a rapidez de propagação da infecção. E a velocidade dessa propagação, segundo Dr. Richard F. Edlich,MD, é diretamente proporcional à espessura da camada subcutânea e se propaga ao longo do plano fascial.
A FN recebe algumas outras denominações, a saber: gangrena estreptocócica hemolítica, fasciite supurativa, celulite necrotizante e outras. Quando afeta a região perineal e/ou escrotal recebe a alcunha de Gangrena de Fournier.
Algo em torno de 30% dos afetados por FN são diabéticos.
Desde uma simples picada de inseto até intervenções cirúrgicas podem desencadear a invasão bacteriana levando à FN. 
O Estreptococo Beta-hemolítico do grupo A é considerado o principal agente dessa infecção e muito frequentemente está em associação com outros microrganismos patogênicos.
O diagnóstico tardio da FN pode ser fatal. 
Portanto a suspeita clínica deve se transformar em ações imediatas para que a infecção não evolua para danos sistêmicos irreversíveis. Não foi à toa que vítimas da FN criaram a National Necrotizing Fasciites Foundation, onde contam suas estórias e compartilham suas experiências.

Relato de caso

Sexo masculino, 55 anos, diabético, sofreu "ferroada" de animal por ocasião de pescaria. Informa que a ferroada pode ter sido por uma arraia de água doce. Evoluiu com dores muito fortes no local, inchação da perna e formação de ferida.

Figura 1. Aspecto da ferida por ocasião da primeira consulta. Apesar do aspecto sugestivo de ferida venosa, o componente álgico e a rapidez da evolução para pior despertaram a suspeita de Fasciite Necrotizante.

Figura 2. Ferida após amplo desbridamento dos tecidos necrosados até a fascia. Observa-se a presença de veia ocupada por trombo, provavelmente séptico. A demora na limpeza cirúrgica pode significar a disseminação da infecção que pode evoluir para sepsis.

Figura 3. Quatro sessões de curativo com terapia por pressão negativa ambulatorial foram realizadas usando o sistema da Coloplast
ExtriCare^® Negative Pressure Wound Therapy

Figura 4. Ferida em fase final de cicatrização.
A suspeita diagnóstica precoce foi determinante para a obtenção do resultado, não permitindo o agravamento da lesão e de sua disseminação sistêmica.